Внедрение сетки вариантов миомы матки помогает пациенту принимать решения в пяти организационных условиях (UPFRONT)

Предыстория и значение

Миома матки представляет собой доброкачественное разрастание гладкой мускулатуры матки. По мере роста часть миомы вызывает такие проблемы, как обильные менструальные кровотечения, боли в области таза, дискомфорт во время полового акта и/или трудности с беременностью. Некоторые миомы вызывают выкидыш, преждевременные роды и повышают риск кесарева сечения. Доступны различные методы лечения: медикаментозное лечение, удаление внутреннего слоя стенки матки (абляция эндометрия), удаление матки (гистерэктомия) или части миомы (миомэктомия) или блокирование части кровоснабжения матки (маточная артерия). эмболизация). Учитывая различные последствия вариантов лечения, такие как время отсутствия на работе и влияние на фертильность, выбор наилучшего варианта зависит от индивидуальных предпочтений. Это исследование направлено на улучшение медицинского обслуживания и выбора лечения для женщин с различным социально-экономическим статусом (СЭС) и уровнями медицинской грамотности, испытывающими симптомы миомы матки.

Приблизительно 50% женщин репродуктивного возраста имеют миомы, и по крайней мере у 50% этих женщин наблюдаются выраженные симптомы. Эти женщины сообщают о значительном ухудшении качества жизни и увеличении расходов, связанных с воздействием на повседневную жизнь. Хотя имеющиеся данные о различиях в выборе лечения неубедительны, связанное с этим социально-экономическое бремя еще выше у афроамериканок и женщин с более низким СЭС. Несмотря на большую частоту и тяжесть симптоматической миомы среди афроамериканок, латиноамериканок и женщин с более низким уровнем СЭС, одно исследование показывает, что эти женщины реже подвергаются лапароскопическому вмешательству, в то время как другое исследование не выявило существенных различий между частотой процедур между африканскими женщинами. -Американки и белые женщины. Тем не менее, афроамериканские женщины чаще испытывают плохие результаты лечения, чем белые женщины.

Систематический обзор (2002 г.) показал, что существует недостаточно данных о сравнительной эффективности лечения миомы матки. Вишванатан подтвердил эту точку зрения в 2007 году, заявив, что «нехватка высококачественных доказательств примечательна, учитывая, насколько часто возникает эта проблема». В отчете Velentgas et al. продемонстрированы сходные результаты между вариантами лечения с сохранением матки (абляция эндометрия, эмболизация маточных артерий и миомэктомия) в отношении появления новых или рецидивирующих симптомов после лечения. Миомэктомия и эмболизация маточных артерий привели к снижению риска проведения последующей процедуры по сравнению с аблацией эндометрия. Отсутствие сравнительных доказательств, демонстрирующих превосходство какого-либо одного метода лечения, усиливает роль совместного принятия решений (SDM) в этом контексте.

SDM считается вершиной ориентированной на пациента этической помощи и направлен на содействие двустороннему общению между врачами и пациентами. Вспомогательные средства для принятия решений пациентами — это вмешательства, которые предоставляют пациентам доказательную информацию, чтобы они могли принимать решения, которые соответствуют их предпочтениям, тем самым облегчая процесс SDM. Например, вспомогательные средства для принятия решений при встречах с пациентами (ePDA) Option Grid доступны в различных форматах (бумажные, графические, онлайн-интерактивные) и представляют информацию в табличном формате, чтобы пациенты могли сравнивать варианты. Использование Option Grids и других подобных ePDA в других условиях также свидетельствует об эффективности этих инструментов. Ступенчатое клиновидное исследование показало более высокие уровни SDM, когда средства принятия решений Option Grid использовались с пациентами с остеоартритом коленного сустава, а также увеличение знаний пациентов без увеличения продолжительности встречи. Аналогичные результаты были получены, когда педиатры использовали ePDA Option Grid, когда родители должны были принять решение об обрезании. Кроме того, пять рандомизированных исследований с использованием ePDA в клинике Mayo, Рочестер, Миннесота, продемонстрировали их влияние на SDM, в то время как существует меньше доказательств того, что PDA, используемые исключительно пациентами до клинических контактов, приводят к наблюдаемым изменениям SDM.

У исследователей есть четкие доказательства из существующих исследований и их собственных консультаций с партнерами-пациентами, что женщины с миомой хотят рассмотреть компромиссы в лечении и участвовать в процессах принятия решений. Испытание pre-ePDA для женщин с миомой матки продемонстрировало влияние на знания и удовлетворенность, но не влияние на соответствие между предпочтениями и решениями. Предварительное исследование, проведенное текущей командой, показало, что использование существующей сетки Option Grid для миомы матки привело к более высоким уровням SDM, как по наблюдениям, так и по данным пациентов. Несмотря на интерес пациентов с миомой матки к участию в принятии решений о своем здоровье и положительное влияние ePDA миомы матки на SDM, внедрение подходов SDM в рутинную помощь остается сложной задачей.

Внедрение SDM остается сложной задачей в ряде медицинских учреждений, и успех зависит не только от простого распространения КПК среди пациентов. Существуют системные и организационные барьеры, связанные со стимулами и устоявшимися моделями поведения. Однако есть свидетельства того, что SDM можно внедрить, особенно если оно поддерживается клиническими лидерами, организационными стратегиями и эффективными усилиями по интеграции электронных медицинских карт, особенно там, где инструменты хорошо вписываются в рабочие процессы) и полезны для широкого круга задач. пациенты. Исследователи искали, но не смогли найти исследования внедрения ePDA миомы матки в клинических условиях и пришли к выводу, что существует соответствующий пробел.

Чтобы восполнить этот пробел, исследователи будут использовать многокомпонентную стратегию внедрения SDM, руководствуясь Консолидированной структурой исследований внедрения и теорией процесса нормализации. Стратегия включает в себя: (1) оценку организационной готовности к SDM с использованием измерения организационной готовности к взаимодействию с пациентами (MORE) — групповой опрос для разработки индивидуальной стратегии на каждом объекте, направленной на устранение потенциальных организационных барьеров на пути реализации; (2) интерактивное или личное знакомство с SDM и инструментами Option Grid (включая обратную связь и обучение); (3) доступ врача к различным форматам ePDA Option Grid (текст, изображение, интерактивная онлайн-версия и печатная версия на испанском языке) и; (4) интеграция предложенного подхода SDM и новых доказательств (при необходимости) в существующие руководства по клинической практике, где это возможно (например, Американского колледжа акушеров и гинекологов).

Цели исследования

Исследователи предлагают включить новые данные о сравнительной эффективности лечения миомы матки в многокомпонентную стратегию внедрения SDM. Исследователи оценят влияние многокомпонентной стратегии внедрения SDM на уход за женщинами, которые обращаются за лечением миомы матки в пяти различных гинекологических учреждениях и в разных социально-экономических слоях. Исследователи также изучат реальный клинический контекст из пяти участвующих центров, чтобы определить характеристики успешной (или неуспешной) многокомпонентной стратегии SDM.

Описание исследования

Процедура Перед этапом предварительного внедрения не менее 10 заинтересованных сторон из каждого учреждения заполнят опрос «Измерение организационной готовности к взаимодействию с пациентами» (MORE), предназначенный для измерения готовности и способности организации здравоохранения эффективно внедрять вовлечение пациентов в здравоохранение. Участвующие клиницисты также пройдут опрос ADOPT, чтобы оценить свое отношение к средствам принятия решений пациентами в начале этапа, предшествующего внедрению.

На этапе, предшествующем реализации, подходящие пациенты будут заранее определены командой проекта на каждом объекте проекта через системы амбулаторного приема пациентов. После клинической встречи персонал клиники предоставит подходящим пациентам планшетный компьютер для заполнения формы согласия и заполнения анкеты. Пациенты укажут свой адрес электронной почты в опросе, чтобы они могли получить последующий опрос через три месяца после встречи. Чтобы измерить степень, в которой клиницисты вовлекают пациентов в процесс принятия решений, ассистенты-исследователи в каждом центре будут случайным образом записывать на аудио пять клинических встреч для каждого участвующего клинициста.

Вмешательства в рамках исследования будут тщательно описаны в течение двухмесячного начального периода для клиницистов в участвующих центрах, который будет происходить между периодами до и во время активной реализации.

Каждое учреждение будет решать, какое вмешательство (или комбинацию) они хотят внедрить, а также потенциально предлагать новые способы представления инструмента (ов) пациентам. Это будет частью стратегии внедрения и основано на оценке организационной готовности к привлечению пациентов в каждом центре, проведенной на этапе, предшествующем внедрению. Исследовательский персонал в каждом центре будет определять подходящих пациентов до их визитов через свои системы планирования амбулаторного лечения и будет иметь возможность отправить по почте или, если это разрешено политикой клиники, по электронной почте Option Grid до их назначения. Пациенты, получающие инструменты заранее, будут проинструктированы (с сопроводительным письмом) использовать инструмент для подготовки к встрече со своим врачом. Пациентам будет предложено оценить, являются ли часто задаваемые вопросы вопросами, которые также беспокоят их, и попросить персонал клиники объяснить любые части, которые кажутся им неясными.

Клиницист также будет иметь возможность представить сетку вариантов во время клинической встречи. Чтобы облегчить этот процесс, сотрудники регистратуры (или кто-то другой в клинике) может предоставить инструмент пациенту перед визитом на тот случай, если они не привезут копию, отправленную по почте. Или фельдшер может предоставить инструмент пациенту при размещении. Метод представления Option Grid будет адаптирован для наилучшего соответствия потоку клиники на каждом сайте. Клиницисты, имеющие доступ к онлайн-версии Option Grid, будут записывать использование электронного инструмента в электронную медицинскую карту пациента. В-третьих, клиницисты могут дать пациенту сетку вариантов в конце встречи, чтобы они могли взять ее домой и просмотреть ее содержимое вместе с другими. Это можно сделать, распечатав бумажную копию или, если вы используете онлайн-версию, отправив URL-ссылку пациенту по электронной почте. После встречи пациенту будет предоставлен планшетный компьютер, чтобы дать согласие и заполнить анкеты исследования. Через три месяца после встречи пациентам будет отправлена ​​ссылка для последующего наблюдения по электронной почте для заполнения последующего опроса. Как и на этапе, предшествующем внедрению, ассистент-исследователь в каждом центре будет записывать на аудио пять последовательных клинических встреч для каждого участвующего врача, чтобы измерить степень, в которой врачи вовлекают пациентов в процесс принятия решений, и заполнить контрольный список достоверности.

Чтобы оценить, было ли вмешательство устойчивым, исследователи будут учитывать точку зрения специалистов, непосредственно вовлеченных в работу по внедрению сложных вмешательств в здравоохранении, с использованием инструмента Теория процесса нормализации NOMAD. Исследователи также оценят отношение клиницистов с помощью опроса ADOPT и проведут интервью с участвующими клиницистами, чтобы определить полезность вмешательства, провести оценку достоверности и рассчитать процент подходящих пациентов, получающих вмешательство. Кроме того, у исследователей будут данные интервью, которые помогут исследователям определить, сохраняется ли системное использование.