Mise en œuvre des aides à la décision pour les patients de la grille d'options sur les fibromes utérins dans cinq contextes organisationnels (UPFRONT)

Contexte et importance

Les fibromes utérins sont des excroissances non cancéreuses des muscles lisses de l'utérus. Au fur et à mesure qu'ils grandissent, une partie des fibromes entraîne des problèmes, tels que des saignements menstruels abondants, des douleurs pelviennes, une gêne lors des rapports sexuels et/ou des difficultés à tomber enceinte. Certains fibromes provoquent des fausses couches, des naissances prématurées et augmentent le risque de césarienne. Plusieurs traitements sont disponibles : médicaments, ablation de la couche interne de la paroi utérine (ablation de l'endomètre), ablation de l'utérus (hystérectomie) ou d'une partie du fibrome (myomectomie), ou blocage d'une partie de l'apport sanguin à l'utérus (artère utérine embolisation). Compte tenu des différentes conséquences des options de traitement, telles que l'absence de travail et l'impact sur la fertilité, le choix de la meilleure option est sensible aux préférences individuelles. Cette étude vise à améliorer la prestation des soins de santé et les choix de traitement pour les femmes de différents statuts socio-économiques (SSE) et niveaux de littératie en santé présentant des symptômes de fibromes utérins.

Environ 50 % des femmes en âge de procréer ont des fibromes et au moins 50 % de ces femmes présentent des symptômes importants. Ces femmes signalent une altération substantielle de la qualité de vie et des coûts accrus associés à l'impact sur la vie quotidienne. Bien que les preuves existantes ne soient pas concluantes sur les disparités dans le choix du traitement, le fardeau socio-économique associé est encore plus important chez les femmes afro-américaines et celles de SSE inférieur. Malgré une incidence et une gravité plus élevées des fibromes symptomatiques chez les femmes afro-américaines, les femmes hispaniques et les femmes de SSE inférieur, une étude montre que ces femmes sont moins susceptibles de subir une intervention laparoscopique, tandis qu'une autre étude n'a trouvé aucune différence significative entre les taux d'interventions entre Africains -Femmes américaines et blanches. Néanmoins, les femmes afro-américaines sont plus susceptibles de connaître de mauvais résultats de traitement que les femmes blanches.

Une revue systématique (2002) a indiqué qu'il n'existe pas suffisamment de preuves sur l'efficacité comparative des traitements des fibromes utérins. Viswanathan a confirmé ce point de vue en 2007, affirmant que "le manque de preuves de haute qualité est remarquable compte tenu de la fréquence à laquelle ce problème se produit". Un rapport de Velentgas et al a démontré des résultats similaires entre les options de traitement épargnant l'utérus (ablation de l'endomètre, embolisation de l'artère utérine et myomectomie) sur l'apparition de symptômes nouveaux ou récurrents après le traitement. La myomectomie et l'embolisation de l'artère utérine ont réduit le risque d'avoir une procédure ultérieure par rapport à l'ablation de l'endomètre. Le manque de preuves comparatives démontrant la supériorité d'un traitement renforce le rôle de la prise de décision partagée (SDM) dans ce contexte.

Le SDM est considéré comme le summum des soins éthiques centrés sur le patient et vise à promouvoir une communication bidirectionnelle entre les cliniciens et les patients. Les aides à la décision pour les patients sont des interventions qui fournissent des informations factuelles aux patients afin qu'ils puissent prendre des décisions qui correspondent à leurs préférences, facilitant ainsi le processus de MJF. Par exemple, les aides à la décision pour les patients (ePDA) Option Grid sont disponibles dans divers formats (papier, image, interactif en ligne) et présentent les informations sous forme de tableau afin que les patients puissent comparer les options. L'utilisation des grilles d'options et d'autres ePDA similaires dans d'autres contextes prouve également que ces outils sont efficaces. Une étude par étapes a montré des niveaux plus élevés de SDM lorsque les aides à la décision Option Grid étaient utilisées avec des patients souffrant d'arthrose du genou, ainsi qu'une augmentation des connaissances des patients, sans allonger la durée de la rencontre. Des résultats similaires ont été trouvés lorsque les ePDA Option Grid ont été utilisés par des pédiatres dont les parents étaient confrontés à des décisions concernant la circoncision. De plus, cinq essais randomisés utilisant des ePDA à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, ont démontré leur impact sur la MJF, alors qu'il y a moins de preuves que les PDA utilisés uniquement par les patients avant les rencontres cliniques entraînent des changements observés dans la MJF.

Les chercheurs ont des preuves claires de la recherche existante et de leur propre consultation avec des patients partenaires que les femmes atteintes de fibromes souhaitent envisager des compromis de traitement et s'engager dans des processus de prise de décision. Un essai d'un pré-ePDA pour les femmes atteintes de fibromes utérins a démontré un impact sur les connaissances et la satisfaction, mais aucun effet sur la concordance entre les préférences et les décisions. Une étude pré-post réalisée par l'équipe actuelle a démontré que l'utilisation de la grille d'options existante sur les fibromes utérins entraînait des niveaux plus élevés de SDM selon les mesures d'observation et rapportées par les patientes. Malgré l'intérêt des patientes atteintes de fibromes utérins à participer à leurs décisions en matière de soins de santé et l'impact positif des ePDA sur les fibromes utérins sur la MJF, la mise en œuvre des approches de MJF dans les soins de routine reste difficile.

La mise en œuvre de la MJF reste difficile dans de nombreux contextes de soins de santé, et le succès dépend de plus que la simple distribution de PDA aux patients. Des barrières systémiques et organisationnelles existent, liées aux incitations et aux modèles de comportement établis. Il existe cependant des preuves qu'il est possible de mettre en œuvre la MJF, en particulier si elle est soutenue par des champions cliniques, des stratégies organisationnelles et des efforts efficaces d'intégration des dossiers médicaux électroniques, en particulier lorsque les outils s'intègrent bien dans les flux de travail) et sont utiles avec un large éventail de les patients. Les enquêteurs ont recherché, mais n'ont pas pu trouver, des études de mise en œuvre des ePDA sur les fibromes utérins dans des contextes cliniques et ont conclu qu'il existe une lacune pertinente.

Pour combler cette lacune, les enquêteurs utiliseront une stratégie de mise en œuvre multi-composante SDM guidée par le cadre consolidé pour la recherche sur la mise en œuvre et la théorie du processus de normalisation. La stratégie comprend : (1) l'évaluation de l'état de préparation de l'organisation pour la MJF à l'aide de la mesure de l'état de préparation de l'organisation pour l'engagement des patients (MORE) - une enquête en équipe visant à développer une stratégie sur mesure pour chaque site en abordant les obstacles organisationnels potentiels à la mise en œuvre ; (2) introduction en ligne ou en personne à SDM et aux outils Option Grid (cela comprendra des commentaires et un encadrement); (3) l'accès des cliniciens à plusieurs formats d'ePDA Option Grid (texte, image et version interactive en ligne et versions imprimées en espagnol) et ; (4) l'intégration d'une approche SDM suggérée et de nouvelles preuves (le cas échéant) dans les lignes directrices de pratique clinique existantes lorsque cela est possible (par exemple, l'American College of Obstetricians and Gynecologists).

Objectifs de l'étude

Les chercheurs proposent d'intégrer de nouvelles preuves d'efficacité comparative sur les traitements des fibromes utérins dans une stratégie de mise en œuvre de la MJF à plusieurs composants. Les chercheurs évalueront l'impact d'une stratégie de mise en œuvre de la MJF à plusieurs composants pour les soins des femmes qui recherchent un traitement pour les fibromes utérins dans cinq contextes gynécologiques différents et dans toutes les couches socio-économiques. Les enquêteurs examineront également le contexte clinique réel des cinq sites participants afin de déterminer les caractéristiques d'une stratégie de MJF à plusieurs composants soutenue avec succès (ou non).

Description de l'étude

Procédure Avant la phase de pré-mise en œuvre, un minimum de 10 parties prenantes de chaque site rempliront l'enquête de mesure de la préparation organisationnelle à l'engagement des patients (MORE) qui est conçue pour mesurer la volonté et la capacité d'un organisme de santé à mettre en œuvre efficacement l'engagement des patients dans les soins de santé. Les cliniciens participants rempliront également le sondage ADOPT pour évaluer leurs attitudes envers les aides à la décision des patients au début de la phase de pré-mise en œuvre.

Au cours de la phase de pré-mise en œuvre, les patients éligibles seront identifiés à l'avance par l'équipe du projet sur chaque site du projet via les systèmes de rendez-vous ambulatoires des sites. Après leur rencontre clinique, le personnel de la clinique fournira aux patients éligibles une tablette électronique pour remplir le formulaire de consentement et remplir le sondage. Les patients fourniront leur adresse e-mail dans l'enquête afin qu'ils puissent recevoir l'enquête de suivi trois mois après la rencontre. Pour mesurer la mesure dans laquelle les cliniciens impliquent les patients dans le processus de prise de décision, les assistants de recherche de chaque site enregistreront au hasard cinq rencontres cliniques pour chaque clinicien participant.

Les interventions de l'étude seront soigneusement décrites au cours d'une période d'initiation de deux mois pour les cliniciens des sites participants, qui se déroulera entre les périodes de pré-mise en œuvre et de mise en œuvre active.

Chaque site décidera de l'intervention (ou de la combinaison) qu'il souhaite mettre en œuvre, et suggérera éventuellement de nouvelles façons de présenter le ou les outils aux patients. Cela fera partie de la stratégie de mise en œuvre et sera éclairé par l'évaluation de l'état de préparation de l'organisation pour l'engagement des patients à chaque site réalisée au cours de la phase de pré-mise en œuvre. Le personnel de l'étude de chaque site identifiera les patients éligibles avant leurs visites via leurs systèmes de planification des consultations externes et aura la possibilité d'envoyer par courrier ou, lorsque la politique de la clinique le permet, d'envoyer par e-mail la grille d'options avant leur rendez-vous. Les patients recevant les outils à l'avance seraient invités (avec une lettre d'accompagnement) à utiliser l'outil pour se préparer à leur rencontre avec leur clinicien. Les patients seront encouragés à évaluer si les questions fréquemment posées sont des sujets qui les préoccupent également et à demander au personnel de la clinique d'expliquer les parties qui ne leur semblent pas claires.

Le clinicien aura également la possibilité de présenter la grille d'options lors de la rencontre clinique. Pour faciliter ce processus, le personnel de la réception (ou quelqu'un d'autre dans la clinique) pourrait fournir l'outil au patient avant la visite au cas où il n'apporterait pas sa copie par la poste. Ou, l'assistant médical peut fournir l'outil au patient lors de la chambre. La méthode de présentation de la grille d'options sera adaptée pour s'adapter au mieux au flux de la clinique sur chaque site. Les cliniciens qui ont accès à la version en ligne d'Option Grid enregistreront l'utilisation de l'outil électronique dans le dossier médical électronique du patient. Troisièmement, les cliniciens peuvent donner la grille d'options au patient à la fin de la rencontre, afin qu'il puisse l'emporter chez lui et revoir son contenu avec d'autres. Cela peut être fait en imprimant une copie papier ou, si vous utilisez la version en ligne, en envoyant un lien URL au patient par e-mail. Après la rencontre, le patient recevra une tablette électronique afin de donner son consentement et de remplir les questionnaires de l'étude. Les patients recevront un lien de suivi par e-mail trois mois après la rencontre pour répondre à l'enquête de suivi. Comme pour la phase de pré-mise en œuvre, un assistant de recherche sur chaque site enregistrera cinq rencontres cliniques consécutives pour chaque clinicien participant afin de mesurer dans quelle mesure les cliniciens impliquent les patients dans le processus de prise de décision et remplir la liste de contrôle de fidélité.

Pour évaluer si l'intervention a été mise en œuvre de manière durable, les enquêteurs saisiront le point de vue des professionnels directement impliqués dans le travail de mise en œuvre d'interventions complexes dans les soins de santé à l'aide de l'instrument NOMAD Normalization Process Theory. Les enquêteurs évalueront également l'attitude des cliniciens à l'aide de l'enquête ADOPT et mèneront des entretiens avec les cliniciens participants pour déterminer l'utilité de l'intervention, effectuer une évaluation de la fidélité et calculer le pourcentage de patients éligibles recevant l'intervention. De plus, les enquêteurs disposeront de données d'entretien qui les aideront à déterminer si l'utilisation systémique est maintenue.