Implementatie van Baarmoeder Fibroid Option Grid Patiëntbeslissingshulpmiddelen in vijf organisatorische instellingen (UPFRONT)

Achtergrond & betekenis

Baarmoederfibroïden zijn goedaardige woekeringen van glad spierweefsel in de baarmoeder. Naarmate ze groeien, geeft een deel van de vleesbomen aanleiding tot problemen, zoals zware menstruatiebloedingen, bekkenpijn, ongemak tijdens geslachtsgemeenschap en/of moeilijkheden om zwanger te worden. Sommige vleesbomen veroorzaken een miskraam, vroeggeboorte en verhogen het risico op een keizersnede. Er zijn meerdere behandelingen beschikbaar: medicatie, verwijdering van de binnenste laag van de baarmoederwand (endometriumablatie), verwijdering van de baarmoeder (hysterectomie) of een deel van de vleesboom (myomectomie), of het blokkeren van een deel van de bloedtoevoer naar de baarmoeder (baarmoederslagader). embolisatie). Gezien de verschillende gevolgen van behandelingsopties, zoals afwezigheid van werk en impact op de vruchtbaarheid, is het kiezen van de beste optie gevoelig voor individuele voorkeuren. Deze studie probeert de zorgverlening en behandelingskeuzes te verbeteren voor vrouwen met verschillende sociaaleconomische status (SES) en gezondheidsvaardigheden die symptomen van baarmoederfibromen ervaren.

Ongeveer 50% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd heeft vleesbomen en ten minste 50% van deze vrouwen heeft significante symptomen. Deze vrouwen melden een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van leven en hogere kosten in verband met de impact op het dagelijks leven. Hoewel het bestaande bewijs geen uitsluitsel geeft over verschillen in behandelingskeuze, is de bijbehorende sociaaleconomische last nog groter bij Afro-Amerikaanse vrouwen en vrouwen met een lagere SES. Ondanks een grotere incidentie en ernst van symptomatische vleesbomen bij Afro-Amerikaanse vrouwen, Latijns-Amerikaanse vrouwen en vrouwen met een lagere SES, toont één studie aan dat deze vrouwen minder snel laparoscopische interventies ondergaan, terwijl een andere studie geen significante verschillen vond tussen de procedurepercentages tussen Afrikaanse vrouwen en vrouwen met een lagere SES. -Amerikaanse en blanke vrouwen. Desalniettemin hebben Afro-Amerikaanse vrouwen meer kans op slechte behandelingsresultaten dan blanke vrouwen.

Een systematische review (2002) gaf aan dat er onvoldoende bewijs bestaat over de relatieve effectiviteit van behandelingen voor baarmoederfibromen. Viswanathan bevestigde deze mening in 2007 en zei dat "het gebrek aan bewijs van hoge kwaliteit opmerkelijk is gezien hoe vaak dit probleem voorkomt". Een rapport van Velentgas et al toonde vergelijkbare resultaten aan tussen de baarmoedersparende behandelingsopties (endometriumablatie, embolisatie van de baarmoederslagader en myomectomie) bij het ontstaan ​​van nieuwe of terugkerende symptomen na de behandeling. Myomectomie en embolisatie van de baarmoederslagader leidden tot een verminderd risico op een volgende procedure in vergelijking met endometriumablatie. Het gebrek aan vergelijkend bewijs dat de superioriteit van een bepaalde behandeling aantoont, versterkt de rol van gedeelde besluitvorming (SDM) in deze context.

SDM wordt beschouwd als het toppunt van patiëntgerichte, ethische zorg en heeft tot doel de tweerichtingscommunicatie tussen clinici en patiënten te bevorderen. Beslissingshulpmiddelen voor patiënten zijn interventies die patiënten voorzien van evidence-based informatie zodat ze beslissingen kunnen nemen die aansluiten bij hun voorkeuren, waardoor het SDM-proces wordt vergemakkelijkt. Zo zijn Option Grid keuzehulpen voor patiënten (ePDA's) beschikbaar in verschillende formaten (papier, foto, online interactief) en presenteren ze informatie in tabelvorm zodat patiënten opties kunnen vergelijken. Het gebruik van Option Grids en andere vergelijkbare ePDA's in andere omgevingen levert ook het bewijs dat deze tools effectief zijn. Een getrapt wigonderzoek toonde hogere SDM-niveaus aan wanneer Option Grid-beslissingshulpmiddelen werden gebruikt bij patiënten met artrose van de knie, evenals een toename van de kennis van de patiënt, zonder de duur van het gesprek te verlengen. Vergelijkbare resultaten werden gevonden toen Option Grid ePDA's werden gebruikt door kinderartsen met ouders die voor beslissingen over besnijdenis stonden. Bovendien hebben vijf gerandomiseerde onderzoeken met ePDA's in de Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, hun impact op SDM aangetoond, terwijl er minder bewijs is dat PDA's die uitsluitend door patiënten worden gebruikt vóór klinische ontmoetingen, leiden tot waargenomen veranderingen in SDM.

De onderzoekers hebben duidelijk bewijs uit bestaand onderzoek en hun eigen overleg met patiëntenpartners dat vrouwen met vleesbomen afwegingen willen maken tussen behandeling en besluitvormingsprocessen. Een proef met een pre-ePDA voor vrouwen met baarmoederfibromen toonde een effect aan op kennis en tevredenheid, maar geen effect op overeenstemming tussen voorkeuren en beslissingen. Een pre-post studie door het huidige team heeft aangetoond dat het gebruik van de bestaande baarmoederfibromen Option Grid leidde tot hogere niveaus van SDM volgens zowel observationele als door de patiënt gerapporteerde metingen. Ondanks de interesse van patiënten met baarmoederfibromen om deel te nemen aan beslissingen over hun gezondheidszorg en ondanks de positieve impact van ePDA's met baarmoederfibromen op SDM, blijft de implementatie van SDM-benaderingen in de routinezorg een uitdaging.

Implementatie van SDM blijft moeilijk in een reeks van zorgomgevingen, en succes hangt af van meer dan alleen het uitdelen van PDA's aan patiënten. Er zijn systeem- en organisatorische barrières die verband houden met prikkels en gevestigde gedragspatronen. Er zijn echter aanwijzingen dat het mogelijk is om SDM te implementeren, vooral als het wordt ondersteund door klinische kampioenen, organisatorische strategieën en effectieve inspanningen om elektronische medische dossiers te integreren (vooral wanneer tools goed in workflows passen) en nuttig is met een breed scala aan patiënten. De onderzoekers zochten naar implementatiestudies van ePDA's met baarmoederfibromen in klinische omgevingen, maar konden deze niet vinden, en concludeerden dat er een relevant hiaat bestaat.

Om deze leemte op te vullen, zullen de onderzoekers een SDM-implementatiestrategie met meerdere componenten gebruiken, geleid door het Consolidated Framework for Implementation Research en de Normalization Process Theory. De strategie omvat: (1) beoordeling van de gereedheid van de organisatie voor SDM met behulp van het meten van de gereedheid van de organisatie voor patiëntbetrokkenheid (MORE) - een teamgebaseerd onderzoek om op elke locatie een op maat gemaakte strategie te ontwikkelen om mogelijke organisatorische belemmeringen voor implementatie aan te pakken; (2) online of persoonlijke kennismaking met SDM en de Option Grid-tools (dit omvat feedback en coaching); (3) toegang voor clinici tot meerdere formaten van Option Grid ePDA's (tekst, afbeelding en online interactieve versie en gedrukte Spaanse versies), en; (4) de integratie van een voorgestelde SDM-benadering en nieuw bewijs (indien van toepassing) in bestaande klinische praktijkrichtlijnen waar mogelijk (bijv. het American College of Obstetricians and Gynecologists).

Studiedoelen

De onderzoekers stellen voor om nieuwe vergelijkende effectiviteitsgegevens over baarmoederfibroombehandelingen op te nemen in een SDM-implementatiestrategie met meerdere componenten. De onderzoekers zullen de impact evalueren van een uit meerdere componenten bestaande SDM-implementatiestrategie voor de zorg voor vrouwen die behandeling zoeken voor baarmoederfibromen in vijf verschillende gynaecologische instellingen en in sociaaleconomische lagen. De onderzoekers zullen ook de echte klinische context van de vijf deelnemende locaties onderzoeken om de kenmerken te bepalen van een succesvol (of niet succesvol) volgehouden SDM-strategie met meerdere componenten.

Studie beschrijving

Procedure Voorafgaand aan de pre-implementatiefase zullen minimaal 10 belanghebbenden van elke locatie het Meeting Organizational Readiness for Patient Engagement (MORE)-onderzoek invullen, dat is ontworpen om de bereidheid en het vermogen van een zorgorganisatie te meten om patiëntenbetrokkenheid in de gezondheidszorg effectief te implementeren. Deelnemende clinici zullen ook de ADOPT-enquête invullen om hun houding ten opzichte van keuzehulpen van patiënten aan het begin van de pre-implementatiefase te beoordelen.

Tijdens de pre-implementatiefase zullen in aanmerking komende patiënten vooraf worden geïdentificeerd door het projectteam op elke projectlocatie via de poliklinische afsprakensystemen van de locaties. Na hun klinische ontmoeting zal het personeel van de kliniek in aanmerking komende patiënten voorzien van een tabletcomputer om het toestemmingsformulier in te vullen en de enquête in te vullen. Patiënten geven hun e-mailadres op in de enquête, zodat ze drie maanden na de ontmoeting de vervolgenquête kunnen ontvangen. Om te meten in hoeverre clinici patiënten betrekken bij het besluitvormingsproces, zullen onderzoeksassistenten op elke locatie willekeurig vijf klinische ontmoetingen opnemen voor elke deelnemende clinicus.

De studie-interventies zullen zorgvuldig worden beschreven tijdens een startperiode van twee maanden voor clinici op deelnemende locaties, die plaatsvindt tussen de pre- en actieve implementatieperiodes.

Elke site zal beslissen welke interventie (of een combinatie) ze willen implementeren, en mogelijk nieuwe manieren voorstellen om de tool(s) bij patiënten te introduceren. Dit zal deel uitmaken van de implementatiestrategie en gebaseerd zijn op de beoordeling van de gereedheid van de organisatie voor patiëntbetrokkenheid op elke locatie die tijdens de pre-implementatiefase is voltooid. Het onderzoekspersoneel op elke locatie identificeert in aanmerking komende patiënten voorafgaand aan hun bezoeken via hun poliklinische planningssystemen en zal de mogelijkheid hebben om vóór hun afspraak het Option Grid te mailen of, waar toegestaan ​​door het beleid van de kliniek, te e-mailen. Patiënten die de tools van tevoren ontvangen, krijgen de instructie (met een begeleidende brief) om de tool te gebruiken om zich voor te bereiden op hun ontmoeting met hun clinicus. Patiënten zullen worden aangemoedigd om te beoordelen of de veelgestelde vragen kwesties zijn die ook voor hen van belang zijn, en om het personeel van de kliniek te vragen om uitleg over onderdelen die voor hen onduidelijk zijn.

De clinicus heeft ook de mogelijkheid om het optieraster te presenteren tijdens de klinische ontmoeting. Om dit proces te vergemakkelijken, kan het onthaalpersoneel (of iemand anders in de kliniek) de tool vóór het bezoek aan de patiënt geven voor het geval ze hun gemailde exemplaar niet meebrengen. Of de medisch assistent kan het hulpmiddel aan de patiënt verstrekken bij kamerindeling. De methode van Option Grid-presentatie wordt op maat gemaakt om zo goed mogelijk te passen bij de stroom van de kliniek op elke locatie. Clinici die toegang hebben tot de online versie van Option Grid zullen het gebruik van de elektronische tool registreren in het elektronisch medisch dossier van de patiënt. Ten derde kunnen clinici het Optierooster aan de patiënt geven aan het einde van het gesprek, zodat ze het mee naar huis kunnen nemen en de inhoud ervan met anderen kunnen doornemen. Dit kan worden gedaan door een papieren exemplaar af te drukken of, bij gebruik van de online versie, door een URL-link naar de patiënt te sturen via e-mail. Na de ontmoeting krijgt de patiënt een tabletcomputer om toestemming te geven en de onderzoeksenquêtes in te vullen. Patiënten ontvangen drie maanden na de ontmoeting een vervolglink via e-mail om de vervolgenquête in te vullen. Net als in de pre-implementatiefase zal een onderzoeksassistent op elke locatie vijf opeenvolgende klinische ontmoetingen opnemen voor elke deelnemende clinicus om te meten in welke mate clinici patiënten betrekken bij het besluitvormingsproces en de getrouwheidschecklist invullen.

Om te beoordelen of de interventie duurzaam is geïmplementeerd, zullen de onderzoekers het perspectief vastleggen van professionals die direct betrokken zijn bij het implementeren van complexe interventies in de gezondheidszorg met behulp van het NOMAD Normalization Process Theory-instrument. De onderzoekers zullen ook de houding van de clinicus beoordelen met behulp van de ADOPT-enquête en interviews houden met deelnemende clinici om het nut van de interventie te bepalen, een getrouwheidsbeoordeling uit te voeren en het percentage in aanmerking komende patiënten te berekenen dat de interventie krijgt. Bovendien zullen de onderzoekers interviewgegevens hebben die de onderzoekers zullen helpen bepalen of systemisch gebruik wordt volgehouden.