Vonopratsaan vs omepratsoli tehokkuus empiirisenä hoitona gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) potilaille ilman hälytysominaisuuksia

Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) määritellään maailmanlaajuisesti tilaksi, joka kehittyy, kun mahalaukun sisällön refluksi aiheuttaa hankalia oireita ja/tai komplikaatioita. Filippiinien kliinisen käytännön ohje GERD:n diagnosoinnista ja hoidosta määritellään tilaksi, joka johtuu mahalaukun sisällön toistuvasta takaisinvirtauksesta ruokatorveen ja viereisiin rakenteisiin, mikä aiheuttaa hankalia oireita ja/tai kudosvaurioita. Se on yleisesti kohdattava sairaus klinikoilla ja päivittäisessä käytännössä. GERD:n kliininen diagnoosi on hyväksyttävä tyypillisten happaman regurgitaation ja/tai närästyksen oireiden kanssa. Filippiinien ohjeissa todetaan, että empiirinen hoito voidaan aloittaa GERD-potilailla ilman hälytystoimintoja, eikä se vaadi lisälaboratoriotutkimuksia tai -käsittelyä. Ohjeessa suositellaan hoidon kulmakiveksi standardiannosprotonipumpun estäjähoitoa (PPI) kerran päivässä 8 viikon ajan.

Protonipumpun estäjähoitoa (PPI) on käytetty refluksioireiden ensilinjan hoitona yli vuosikymmenen ajan. Vaikka sen on osoitettu olevan erittäin tehokas refluksioireiden hoidossa, on edelleen ratkaisemattomia ongelmia. Lontok et al. vuonna 2013 tekemässä paikallisessa tutkimuksessa arvioitiin GERD-potilaiden vaste rabepratsoliin 20 mg kerran päivässä käyttäen paikallisesti validoitua GERD:n oireiden frekvenssiasteikkoa (FSSG) perusterveydenhuollossa. Heidän tutkimuksensa osoitti, että 4 viikon rabepratsolihoito, joka johti yksittäisten oireiden täydelliseen häviämiseen vaihteluvälillä 81,9–90,3 %, ja vain 57,3 % kaikista koehenkilöistä oli täysin oireettomia hoidon lopussa. Protonipumpun estäjillä on myös ratkaisemattomia ongelmia, jotka kaipaavat parantamista. PPI-lääkkeiden maksimaalinen vaikutus kestää yleensä 5 päivää. Hitaan vaikutuksensa vuoksi huomattava osa potilaista ei saa riittävästi helpotusta ensimmäisen PPI-annoksen jälkeen. Noin puolella potilaista oireita on edelleen kolmen päivän hoidon jälkeen. PPI:iin vaikuttaa sytokromi P450 (CYP) 2C19 -polymorfismi, jossa nopeilla metaboloijilla on alhaisin mahansisäinen pH verrattuna hitaisiin metaboloijiin. PPI:t eivät myöskään ole riittävän tehokkaita yöllisten närästysoireiden hallinnassa, koska mahahapon palautumista yön aikana havaitaan usein, mikä aiheuttaa unen menetystä ja terveyteen liittyvää elämänlaadun heikkenemistä.

Äskettäin kehitettiin uusi lääke, joka lupaa parempia farmakokineettisiä ja farmakodynaamisia ominaisuuksia. Sen käyttö on ollut enimmäkseen Japanissa viimeiset 2 vuotta. Vonopratsaani on uusi, kaliumin kanssa kilpaileva hapon salpaaja (P-CAB), joka sitoo ja estää H-K ATPaasia, viimeistä vaihetta hapon erittymisessä mahalaukun parietaalisoluista. Se voi estää protonipumppua sekä happamissa että neutraaleissa ympäristöissä suurella affiniteetilla. Lääke pysyy pitkään parietaalisoluissa ja voi estää H-K ATPaasin, joka aktivoituu haponerityksen lisästimulaatiolla. Vonopratsaani tarjoaa sen etuna, että sitä ei tarvitse ottaa ennen ateriaa verrattuna tavanomaisiin PPI-lääkkeisiin, joissa vaaditaan 30 minuuttia ennen ateriaa, eikä CYP2C19-polymorfismi vaikuta siihen. Vonopratsaani imeytyy myös tehokkaasti ja kerääntyy nopeasti parietaalisoluihin, joten hapon esto on voimakkaampaa ensimmäisen vonopratsaaniannoksen jälkeen verrattuna tavanomaisiin PPI-lääkkeisiin, joissa maksimaalinen vaikutus kestää yleensä 3-5 päivää. Vonopratsaani on siksi vahvempi hapon salpaaja, jolla on nopeat, vakaat ja pitkäkestoiset vaikutukset. Kirjoittajan tiedosta vain 2 laajamittaista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta on tehty vonoprataanilla, molemmat nämä tutkimukset tehtiin Japanissa ja keskittyvät vain niihin, joilla on eroosiivinen ruokatorvitulehdus. Vonopratsaanin on osoitettu olevan tehokas ja huonompi kuin lansopratsoli erosiivisen ruokatorven tulehduksen sekä PPI-resistentin erosiivisen esofagiitin parantamisessa, ja paranemisnopeus on selvempi asteen C ja D erosiivisessa esofagiittissa. Muita tutkimuksia vonopratsaanin käytöstä GERD:ssä on tehty vain Japanissa, ja ne koostuvat noninferiority- ja pienistä retrospektiivisistä avoimista kokeista.

Kun vonopratsaania käytetään lyhytaikaiseen hapon suppressioon, ei ole ongelmallisia sivuvaikutuksia. Hoidon aiheuttamia haittavaikutuksia riippumatta syy-yhteydestä tutkimuslääkitykseen ovat nenänielutulehdus, ripuli, ummetus, ylempien hengitysteiden infektio, kaatuminen, gastroenteriitti ja ekseema. Suurin osa näistä hoitoon liittyvistä haittatapahtumista luokiteltiin voimakkuudeltaan lieviksi. Japanissa on meneillään tutkimuksia vonopratsaanin pitkän aikavälin turvallisuuden ja tehon arvioimiseksi

. Filippiinien GERD:n kliinisen käytännön ohjeissa suositellaan paikallisesti validoitua standardoitua kyselylomaketta GERD:n hoitovasteen arvioimiseksi. Filippiineillä yleisesti käytetyt kyselylomakkeet ovat GERD:n vakavuusasteikko (FSSG) ja Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ); molemmille on tehty paikalliset validointitutkimukset. FSSG:n on osoitettu korreloivan GERD:n endoskooppisen vakavuuden kanssa ja arvioivan vastetta protonipumpun estäjähoitoon.2 FSSG sisältää 12 kysymystä, joissa potilaat arvioivat yksittäisiä oireita ei koskaan (0 % ajasta), satunnaisesti (noin 30 % ajasta), joskus (50 %), usein (70 %) tai aina (100 %). GERD diagnosoidaan, jos pistemäärä on yli 8, herkkyys 62 %, spesifisyys 59 % ja tarkkuus 60 % esofagiitin endoskooppisessa diagnoosissa.

Vonoprazan tuotiin äskettäin Filippiinien markkinoille. Se, voiko tämä lääke korvata tavanomaiset PPI:t ensilinjan hoitona vai ei, on vielä määritettävä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, onko vonopratsaani parempi kuin omepratsoli hoidettaessa aiemmin hoitamattomia aikuispotilaita, joilla on GERD. Tämän tutkimuksen tiedot auttavat muotoilemaan politiikkaa ja suosituksia GERD:n hoitoon sekä muotoilemaan uusia hoitostrategioita GERD-potilaille.