Effectiviteit van Vonoprazan versus Omeprazol als empirische therapie voor patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) zonder alarmfuncties

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) wordt wereldwijd gedefinieerd als een aandoening die ontstaat wanneer de terugvloeiing van de maaginhoud lastige symptomen en/of complicaties veroorzaakt. De Philippine Clinical Practice Guideline on the Diagnosis and Treatment of GORZ wordt gedefinieerd als een aandoening die het gevolg is van het herhaaldelijk terugstromen van de maaginhoud naar de slokdarm en aangrenzende structuren die lastige symptomen en/of weefselbeschadiging veroorzaakt. Het is een veel voorkomende aandoening in de klinieken en de dagelijkse praktijk. Een klinische diagnose van GORZ is acceptabel met typische symptomen van zure oprispingen en/of brandend maagzuur. De Filippijnse richtlijnen stellen dat empirische therapie kan worden gestart bij GORZ-patiënten zonder alarmkenmerken en dat er geen verder laboratoriumonderzoek of onderzoek nodig is. De richtlijn beveelt standaarddosis protonpompremmer (PPI) -therapie eenmaal daags gedurende 8 weken aan als hoeksteen voor de behandeling.

Protonpompremmer (PPI) -therapie wordt al meer dan een decennium gebruikt als eerstelijnsbehandeling van refluxsymptomen. Hoewel bewezen is dat het zeer effectief is bij refluxsymptomen, zijn er nog steeds onopgeloste problemen. Een lokaal onderzoek door Lontok et al in 2013 evalueerde de respons van GORZ-patiënten op rabeprazol 20 mg eenmaal daags met behulp van een lokaal gevalideerde frequentieschaal van symptomen van GORZ (FSSG) in een eerstelijnszorgomgeving. Hun studie toonde aan dat een rabeprazol-therapie van 4 weken resulteerde in een volledige verdwijning van individuele symptomen variërend van 81,9-90,3%, waarbij slechts 57,3% van alle proefpersonen aan het einde van de behandeling volledig asymptomatisch was. Protonpompremmers hebben ook onvervulde problemen die verbetering behoeven. PPI's hebben meestal 5 dagen nodig voor hun maximale effect. Vanwege hun trage werking is een aanzienlijk aantal patiënten niet voldoende verlicht na de eerste dosis PPI. Ongeveer de helft van de patiënten heeft na 3 dagen behandeling nog steeds symptomen. PPI's worden beïnvloed door het cytochroom P450 (CYP) 2C19-polymorfisme, waarbij snelle metaboliseerders de laagste intragastrische pH hebben in vergelijking met langzame metaboliseerders. PPI's zijn ook niet voldoende effectief bij het beheersen van nachtelijke symptomen van brandend maagzuur, omdat 's nachts vaak herstel van maagzuur wordt waargenomen, waardoor slaapverlies en gezondheidsgerelateerde verminderingen van de kwaliteit van leven worden veroorzaakt.

Onlangs is een nieuw medicijn ontwikkeld dat betere farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen belooft. Het gebruik ervan is de afgelopen 2 jaar voornamelijk in Japan geweest. Vonoprazan is een nieuwe, kalium-competitieve zuurblokker (P-CAB) die H-K ATPase bindt en remt, de laatste stap in de zuursecretie uit de pariëtale cellen van de maag. Het kan de protonpomp remmen in zowel zure als neutrale omgevingen met hoge affiniteit. Het medicijn wordt lange tijd vastgehouden in de pariëtale cellen en kan H-K ATPase remmen dat wordt geactiveerd door verdere stimulatie van zuursecretie. Vonoprazan biedt het voordeel dat het niet vóór de maaltijd hoeft te worden ingenomen, in vergelijking met conventionele PPI's waarbij 30 minuten vóór een maaltijd moet worden ingenomen, en wordt niet beïnvloed door het CYP2C19-polymorfisme. Vonoprazan wordt ook effectief geabsorbeerd en hoopt zich snel op in pariëtale cellen. Daarom is de zuurremming meer uitgesproken na de eerste dosis vonoprazan, in vergelijking met conventionele PPI's, waar het gewoonlijk 3-5 dagen duurt voor een maximaal effect. Vonoprazan is daarom een ​​sterkere zuurblokker die snelle, stabiele en langdurige effecten heeft. Voor zover de auteur weet, zijn er slechts 2 grootschalige, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken gedaan met vonoprazan, beide onderzoeken zijn uitgevoerd in Japan en richten zich alleen op mensen met erosieve oesofagitis. Vonoprazan is effectief gebleken en niet inferieur aan lansoprazol voor het genezen van erosieve oesofagitis, evenals PPI-resistente erosieve oesofagitis, met meer uitgesproken genezingspercentages voor graad C en D erosieve oesofagitis. Andere onderzoeken naar het gebruik van vonoprazan voor GORZ zijn alleen in Japan gedaan en omvatten non-inferioriteit en kleine retrospectieve open-label onderzoeken.

Wanneer vonoprazan wordt gebruikt voor zuuronderdrukking op korte termijn, zijn er geen problematische bijwerkingen. Tijdens de behandeling optredende bijwerkingen, ongeacht het oorzakelijk verband met de studiemedicatie, zijn nasofaryngitis, diarree, obstipatie, infectie van de bovenste luchtwegen, vallen, gastro-enteritis en eczeem. De meeste van deze tijdens de behandeling optredende bijwerkingen werden geclassificeerd als licht van intensiteit. Er lopen studies in Japan om de veiligheid en werkzaamheid van vonoprazan op lange termijn te beoordelen

. De Philippine Clinical Practice Guideline for GORZ beveelt een lokaal gevalideerde gestandaardiseerde vragenlijst aan om de behandelingsrespons op GORZ te beoordelen. Veelgebruikte vragenlijsten in de Filippijnen zijn de Frequency Scale for Severity of GERD (FSSG) en de Gastro-oesofageale refluxziekte-vragenlijst (GERDQ); beide hebben lokale validatiestudies ondergaan. Er is aangetoond dat FSSG correleert met de endoscopische ernst van GORZ en de respons op protonpompremmertherapie beoordeelt.2 De FSSG bestaat uit 12 vragen waarbij patiënten individuele symptomen zouden beoordelen als nooit (0% van de tijd), af en toe (ongeveer 30% van de tijd), soms (50%), vaak (70%) of altijd (100%). GERD wordt gediagnosticeerd als de score hoger is dan 8, met een gevoeligheid van 62%, een specificiteit van 59% en een nauwkeurigheid van 60% voor de endoscopische diagnose van oesofagitis.

Vonoprazan is onlangs op de Filippijnse markt geïntroduceerd. Of dit medicijn al dan niet conventionele PPI's kan vervangen als eerstelijnsbehandeling, moet nog worden bepaald. Deze studie heeft tot doel vast te stellen of vonoprazan superieur is aan omeprazol bij de behandeling van niet eerder behandelde volwassen patiënten met GORZ. Gegevens uit deze studie zullen helpen bij het formuleren van beleid en aanbevelingen voor de behandeling van GORZ, evenals bij het formuleren van nieuwe behandelstrategieën voor patiënten met GORZ.