Účinnost Vonoprazanu vs Omeprazol jako empirická terapie u pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou (GERD) bez funkcí alarmu

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je globálně definována jako stav, který se rozvíjí, když reflux obsahu žaludku způsobuje nepříjemné příznaky a/nebo komplikace. Směrnice filipínské klinické praxe pro diagnostiku a léčbu GERD je definována jako stav vyplývající z opakovaného zpětného toku žaludečního obsahu do jícnu a přilehlých struktur, který způsobuje nepříjemné symptomy a/nebo poškození tkáně. Je to běžná porucha na klinikách a v každodenní praxi. Klinická diagnóza GERD je přijatelná s typickými příznaky kyselé regurgitace a/nebo pálení žáhy. Filipínské směrnice uvádějí, že empirická terapie může být zahájena u pacientů s GERD bez alarmových funkcí a nevyžaduje další laboratorní vyšetření nebo vyšetření. Směrnice doporučuje jako základní kámen léčby standardní dávku inhibitoru protonové pumpy (PPI) jednou denně po dobu 8 týdnů.

Léčba inhibitorem protonové pumpy (PPI) se používá jako léčba první linie symptomů refluxu již více než deset let. I když bylo prokázáno, že je vysoce účinný u příznaků refluxu, stále existují nevyřešené problémy. Lokální studie Lontoka et al v roce 2013 hodnotila odpověď pacientů s GERD na rabeprazol 20 mg jednou denně pomocí lokálně ověřené frekvenční škály symptomů GERD (FSSG) v prostředí primární péče. Jejich studie ukázala, že čtyřtýdenní terapie rabeprazolem vedla k úplnému vymizení jednotlivých symptomů v rozmezí 81,9-90,3 %, přičemž pouze 57,3 % všech subjektů bylo na konci léčby zcela asymptomatických. Inhibitory protonové pumpy mají také neřešené problémy, které vyžadují zlepšení. Maximální účinek PPI obvykle trvá 5 dní. Vzhledem k jejich pomalému nástupu účinku se značnému počtu pacientů po první dávce PPI dostatečně neuleví. Přibližně polovina pacientů má příznaky i po 3 dnech léčby. PPI jsou ovlivněny polymorfismem cytochromu P450 (CYP) 2C19, přičemž rychlí metabolizátoři mají nejnižší intragastrické pH ve srovnání s pomalými metabolizátory. PPI také nejsou dostatečně účinné při kontrole nočních příznaků pálení žáhy, protože často dochází k regeneraci žaludeční kyseliny přes noc, což způsobuje ztrátu spánku a snížení kvality života související se zdravím.

Nedávno byl vyvinut nový lék, který slibuje lepší farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti. Poslední 2 roky se používá převážně v Japonsku. Vonoprazan je nový blokátor kyselin kompetitivní s draslíkem (P-CAB), který váže a inhibuje H-K ATPázu, což je poslední krok v sekreci kyseliny z parietálních buněk žaludku. Může inhibovat protonovou pumpu v kyselém i neutrálním prostředí s vysokou afinitou. Lék je zadržován po dlouhou dobu uvnitř parietálních buněk a může inhibovat H-K ATPázu, která je aktivována další stimulací sekrece kyseliny. Vonoprazan nabízí výhodu, že není nutné užívat před jídlem, ve srovnání s konvenčními PPI, kde je vyžadováno 30 minut před jídlem, a není ovlivněn polymorfismem CYP2C19. Vonoprazan se také účinně vstřebává a rychle se hromadí v parietálních buňkách, proto je inhibice kyseliny výraznější po první dávce vonoprazanu ve srovnání s konvenčními PPI, kde maximální účinek obvykle trvá 3-5 dní. Vonoprazan je tedy silnější blokátor kyselin, který má rychlé, stabilní a dlouhodobější účinky. Z autorových znalostí byly s vonoprazanem provedeny pouze 2 rozsáhlé randomizované kontrolované studie, obě tyto studie byly provedeny v Japonsku a zaměřují se pouze na pacienty s erozivní ezofagitidou. Ukázalo se, že Vonoprazan je účinný a není horší než lansoprazol při léčbě erozivní ezofagitidy, stejně jako erozivní ezofagitidy rezistentní vůči PPI, přičemž míra hojení je výraznější u erozivní ezofagitidy stupně C a D. Další studie o použití vonoprazanu u GERD byly provedeny pouze v Japonsku a zahrnovaly noninferioritu a malé retrospektivní otevřené studie.

Pokud se vonoprazan používá ke krátkodobému potlačení kyselosti, nedochází k žádným problematickým vedlejším účinkům. Nežádoucí účinky související s léčbou bez ohledu na kauzální vztah ke studované medikaci jsou nazofaryngitida, průjem, zácpa, infekce horních cest dýchacích, pád, gastroenteritida a ekzém. Většina těchto nežádoucích účinků vzniklých při léčbě byla klasifikována jako mírná intenzita. V Japonsku probíhají studie s cílem posoudit dlouhodobou bezpečnost a účinnost vonoprazanu

. Philippine Clinical Practice Guideline for GERD doporučuje lokálně validovaný standardizovaný dotazník k posouzení léčebné odpovědi na GERD. Běžně používané dotazníky na Filipínách jsou Frekvenční škála závažnosti GERD (FSSG) a Dotazník gastroezofageálního refluxu (GERDQ); oba prošly místními validačními studiemi. Bylo prokázáno, že FSSG koreluje s endoskopickou závažností GERD a hodnotí odpověď na léčbu inhibitorem protonové pumpy.2 FSSG obsahuje 12 otázek, kde pacienti hodnotí jednotlivé příznaky jako nikdy (0 % případů), příležitostně (kolem 30 % případů), někdy (50 %), často (70 %) nebo vždy (100 %). GERD je diagnostikována, pokud je skóre vyšší než 8, se senzitivitou 62 %, specificitou 59 % a přesností 60 % pro endoskopickou diagnostiku ezofagitidy.

Vonoprazan byl nedávno uveden na filipínský trh. Zda tento lék může nebo nemůže nahradit konvenční PPI jako terapii první volby, je třeba určit. Cílem této studie je zjistit, zda je vonoprazan lepší než omeprazol při léčbě dosud neléčených dospělých pacientů s GERD. Údaje z této studie pomohou formulovat zásady a doporučení pro léčbu GERD a také formulovat nové léčebné strategie pro pacienty s GERD.