Efficacité du vonoprazan par rapport à l'oméprazole en tant que traitement empirique pour les patients atteints de reflux gastro-oesophagien (RGO) sans caractéristiques d'alarme

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est globalement défini comme une affection qui se développe lorsque le reflux du contenu de l'estomac provoque des symptômes gênants et/ou des complications. La directive de pratique clinique des Philippines sur le diagnostic et le traitement du RGO est définie comme une condition résultant d'un reflux récurrent du contenu gastrique dans l'œsophage et les structures adjacentes provoquant des symptômes gênants et/ou des lésions tissulaires. C'est un trouble couramment rencontré dans les cliniques et la pratique quotidienne. Un diagnostic clinique de RGO est acceptable avec des symptômes typiques de régurgitation acide et/ou de brûlures d'estomac. Les directives philippines stipulent que la thérapie empirique peut être démarrée chez les patients atteints de RGO sans caractéristiques d'alarme et ne nécessite pas d'autres examens de laboratoire ou bilans. La ligne directrice recommande un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à dose standard une fois par jour pendant 8 semaines comme pierre angulaire du traitement.

Le traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est utilisé comme traitement de première intention des symptômes de reflux depuis plus d'une décennie. Même s'il s'est avéré très efficace pour les symptômes de reflux, il existe encore des problèmes non résolus. Une étude locale menée par Lontok et al en 2013 a évalué la réponse des patients atteints de RGO au rabéprazole 20 mg une fois par jour à l'aide d'une échelle de fréquence des symptômes du RGO (FSSG) validée localement dans un contexte de soins primaires. Leur étude a montré qu'une thérapie au rabéprazole de 4 semaines entraînait une résolution complète des symptômes individuels allant de 81,9 à 90,3 %, avec seulement 57,3 % de tous les sujets étant complètement asymptomatiques à la fin du traitement. Les inhibiteurs de la pompe à protons ont également des problèmes non résolus nécessitant des améliorations. Les IPP prennent généralement 5 jours pour leur effet maximal. En raison de leur délai d'action lent, un nombre important de patients ne sont pas suffisamment soulagés après la première dose d'IPP. Environ la moitié des patients ont encore des symptômes après 3 jours de traitement. Les IPP sont influencés par le polymorphisme du cytochrome P450 (CYP) 2C19, les métaboliseurs rapides ayant le pH intragastrique le plus bas par rapport aux métaboliseurs lents. Les IPP ne sont pas non plus suffisamment efficaces pour contrôler les symptômes de brûlures d'estomac nocturnes, car une récupération nocturne de l'acide gastrique est fréquemment observée, entraînant ainsi une perte de sommeil et des réductions de la qualité de vie liées à la santé.

Récemment, un nouveau médicament promettant de meilleures propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques a été développé. Son utilisation a été principalement au Japon au cours des 2 dernières années. Vonoprazan, est un nouveau bloqueur d'acide compétitif pour le potassium (P-CAB) qui se lie et inhibe la H-K ATPase, la dernière étape de la sécrétion d'acide par les cellules pariétales de l'estomac. Il peut inhiber la pompe à protons dans des environnements acides et neutres avec une haute affinité. Le médicament est retenu pendant une longue période à l'intérieur des cellules pariétales et peut inhiber l'ATPase H-K qui est activée par une stimulation supplémentaire de la sécrétion d'acide. Vonoprazan offre l'avantage de ne pas être obligatoirement pris avant les repas, par rapport aux IPP conventionnels où 30 minutes avant un repas sont nécessaires, et n'est pas affecté par le polymorphisme CYP2C19. Le vonoprazan est également efficacement absorbé et s'accumule rapidement dans les cellules pariétales. Par conséquent, l'inhibition de l'acide est plus prononcée après la première dose de vonoprazan, par rapport aux IPP conventionnels où il faut généralement 3 à 5 jours pour un effet maximal. Vonoprazan est donc un bloqueur d'acide plus fort qui a des effets rapides, stables et plus durables. À la connaissance de l'auteur, seuls 2 essais contrôlés randomisés à grande échelle ont été réalisés avec le vonoprazan, ces deux études ont été réalisées au Japon et se concentrent uniquement sur les personnes atteintes d'œsophagite érosive. Le vonoprazan s'est avéré efficace et non inférieur au lansoprazole pour guérir l'œsophagite érosive, ainsi que l'œsophagite érosive résistante aux IPP, avec des taux de guérison plus prononcés pour l'œsophagite érosive de grade C et D. D'autres études sur l'utilisation du vonoprazan pour le RGO n'ont été réalisées qu'au Japon et comprenaient des essais de non-infériorité et de petits essais rétrospectifs ouverts.

Lorsque le vonoprazan est utilisé pour la suppression de l'acide à court terme, il n'y a pas d'effets secondaires problématiques. Les événements indésirables liés au traitement, quelle que soit la relation causale avec le médicament à l'étude, sont la rhinopharyngite, la diarrhée, la constipation, l'infection des voies respiratoires supérieures, la chute, la gastro-entérite et l'eczéma. La plupart de ces événements indésirables survenus pendant le traitement ont été classés comme étant d'intensité légère. Des études sont en cours au Japon pour évaluer l'innocuité et l'efficacité à long terme du vonoprazan

. Les directives de pratique clinique des Philippines pour le RGO recommandent un questionnaire standardisé validé localement pour évaluer la réponse au traitement du RGO. Les questionnaires couramment utilisés aux Philippines sont l'échelle de fréquence pour la gravité du RGO (FSSG) et le questionnaire sur le reflux gastro-oesophagien (GERDQ) ; tous deux ont fait l'objet d'études de validation locales. Il a été démontré que le FSSG est corrélé à la sévérité endoscopique du RGO et évalue la réponse au traitement par inhibiteur de la pompe à protons.2 Le FSSG comprend 12 questions où les patients évalueraient les symptômes individuels comme jamais (0 % du temps), occasionnellement (environ 30 % du temps), parfois (50 %), souvent (70 %) ou toujours (100 %). Le RGO est diagnostiqué si le score est supérieur à 8, avec une sensibilité de 62 %, une spécificité de 59 % et une précision de 60 % pour le diagnostic endoscopique de l'œsophagite.

Vonoprazan a récemment été introduit sur le marché philippin récemment. Il reste à déterminer si ce médicament peut ou non remplacer les IPP conventionnels comme traitement de première intention. Cette étude vise à déterminer si le vonoprazan est supérieur à l'oméprazole dans le traitement des patients adultes naïfs de traitement atteints de RGO. Les données de cette étude aideront à formuler des politiques et des recommandations sur le traitement du RGO, ainsi qu'à formuler de nouvelles stratégies de traitement pour les patients atteints de RGO.