Effektiviteten av Vonoprazan vs Omeprazol som empirisk terapi för patienter med gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) utan larmfunktioner

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) definieras globalt som ett tillstånd som utvecklas när reflux av maginnehåll orsakar besvärande symtom och/eller komplikationer. Den filippinska riktlinjen för klinisk praxis för diagnos och behandling av GERD definieras som ett tillstånd som är ett resultat av återkommande tillbakaflöde av maginnehåll till matstrupen och intilliggande strukturer som orsakar besvärliga symtom och/eller vävnadsskada. Det är en vanligt förekommande störning på klinikerna och i den dagliga praktiken. En klinisk diagnos av GERD är acceptabel med typiska symtom på sura uppstötningar och/eller halsbränna. De filippinska riktlinjerna säger att empirisk terapi kan påbörjas hos GERD-patienter utan larmfunktioner och kräver ingen ytterligare laboratorieundersökning eller upparbetning. Riktlinjen rekommenderar standarddosbehandling med protonpumpshämmare (PPI) en gång dagligen i 8 veckor som hörnsten för behandlingen.

Behandling med protonpumpshämmare (PPI) har använts som förstahandsbehandling av refluxsymtom i mer än ett decennium. Även om det har visat sig vara mycket effektivt för refluxsymtom, finns det fortfarande oåtgärdade problem. En lokal studie av Lontok et al 2013 utvärderade svaret från GERD-patienter på rabeprazol 20 mg en gång dagligen med hjälp av en lokalt validerad Frequency Scale of Symptoms of GERD (FSSG) i en primärvårdsmiljö. Deras studie visade att en 4 veckors rabeprazolbehandling resulterade i fullständig upplösning av individuella symtom från 81,9-90,3 %, med endast 57,3 % av alla patienter som var helt asymtomatiska i slutet av behandlingen. Protonpumpshämmare har också ouppfyllda problem som behöver förbättras. PPI tar vanligtvis 5 dagar för maximal effekt. På grund av deras långsamma insättande effekt är ett betydande antal patienter inte tillräckligt lättade efter den första dosen av PPI. Ungefär hälften av patienterna har fortfarande symtom efter 3 dagars behandling. PPI påverkas av cytokrom P450 (CYP) 2C19 polymorfism, med snabba metaboliserare som har det lägsta intragastriska pH jämfört med långsamma metaboliserare. PPI:er är inte heller tillräckligt effektiva för att kontrollera nattliga symtom på halsbränna eftersom återhämtning av magsyra ofta ses över natten, vilket orsakar förlust av sömn och hälsorelaterad minskning av livskvaliteten.

Nyligen utvecklades ett nytt läkemedel som lovar bättre farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper. Dess användning har mestadels varit i Japan under de senaste 2 åren. Vonoprazan, är en ny, kaliumkompetitiv syrablockerare (P-CAB) som binder och hämmar H-K ATPas, det sista steget i syrasekretionen från parietalcellerna i magen. Det kan hämma protonpumpen i både sura och neutrala miljöer med hög affinitet. Läkemedlet hålls kvar under lång tid inne i parietalcellerna och kan hämma H-K ATPas som aktiveras genom ytterligare stimulering av syrasekretionen. Vonoprazan erbjuder fördelen av att inte behöva tas före måltid, jämfört med konventionella PPI där 30 minuter före måltid krävs, och är opåverkad av CYP2C19-polymorfismen. Vonoprazan absorberas också effektivt och ackumuleras snabbt i parietalceller, därför är syrahämningen mer uttalad efter den första dosen av vonoprazan, jämfört med konventionella PPI där det vanligtvis tar 3-5 dagar för maximal effekt. Vonoprazan är därför en starkare syrablockerare som har snabba, stabila och långvariga effekter. Av författarens kunskap har endast 2 storskaliga randomiserade kontrollerade studier gjorts med vonoprazan, båda dessa studier gjordes i Japan och fokuserar endast på de med erosiv esofagit. Vonoprazan har visat sig vara effektivt och inte sämre än lansoprazol för att bota erosiv esofagit, såväl som PPI-resistent erosiv esofagit, med läkningshastigheten mer uttalad för grad C och D erosiv esofagit. Andra studier om användningen av vonoprazan för GERD har endast gjorts i Japan och bestod av noninferiority och små retrospektiva öppna prövningar.

När vonoprazan används för kortvarig syradämpning, finns det inga problematiska biverkningar. Behandlingsbiverkningar, oavsett orsakssamband till studiemedicinering, är nasofaryngit, diarré, förstoppning, övre luftvägsinfektion, fall, gastroenterit och eksem. De flesta av dessa behandlingsuppkomna biverkningar klassificerades som milda i intensitet. Studier pågår i Japan för att utvärdera den långsiktiga säkerheten och effekten av vonoprazan

. Philippine Clinical Practice Guideline för GERD rekommenderar lokalt validerade standardiserade frågeformulär för att bedöma behandlingssvar på GERD. Vanligt använda frågeformulär i Filippinerna är Frequency Scale for Severity of GERD (FSSG) och Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ); båda har genomgått lokala valideringsstudier. FSSG har visat sig korrelera med endoskopisk svårighetsgrad av GERD och bedöma svaret på behandling med protonpumpshämmare.2 FSSG består av 12 frågor där patienter skulle bedöma individuella symtom som aldrig (0 % av gångerna), ibland (cirka 30 % av tiden), ibland (50 %), ofta (70 %) eller alltid (100 %). GERD diagnostiseras om poängen är mer än 8, med en sensitivitet på 62 %, specificitet på 59 % och en noggrannhet på 60 % för endoskopisk diagnos av esofagit.

Vonoprazan introducerades nyligen på den filippinska marknaden nyligen. Huruvida detta läkemedel kan ersätta konventionella PPI som förstahandsbehandling återstår att fastställa. Denna studie syftar till att fastställa om vonoprazan är överlägset omeprazol vid behandling av behandlingsnaiva vuxna patienter med GERD. Data från denna studie kommer att hjälpa till att formulera policyer och rekommendationer för behandling av GERD, samt formulera nya behandlingsstrategier för patienter med GERD.