Skuteczność wonoprazanu w porównaniu z omeprazolem jako terapii empirycznej u pacjentów z chorobą refluksową przełyku (GERD) bez funkcji alarmu

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest definiowana globalnie jako stan, który rozwija się, gdy cofanie się treści żołądkowej powoduje uciążliwe objawy i/lub powikłania. Philippine Clinical Practice Guideline on the Diagnosis and Treatment GERD definiuje się jako stan wynikający z nawracającego cofania się treści żołądkowej do przełyku i sąsiednich struktur, powodującego dokuczliwe objawy i/lub uszkodzenie tkanek. Jest to schorzenie powszechnie spotykane w klinikach i codziennej praktyce. Rozpoznanie kliniczne GERD jest dopuszczalne z typowymi objawami zarzucania treści żołądkowej i/lub zgagi. Wytyczne filipińskie stwierdzają, że terapię empiryczną można rozpocząć u pacjentów z GERD bez funkcji alarmowania i nie wymaga ona dalszych badań laboratoryjnych ani badań. Wytyczne zalecają terapię inhibitorem pompy protonowej (PPI) w standardowej dawce raz dziennie przez 8 tygodni jako podstawę leczenia.

Inhibitory pompy protonowej (PPI) są stosowane jako leczenie pierwszego rzutu objawów refluksu od ponad dekady. Mimo że udowodniono, że jest bardzo skuteczny w przypadku objawów refluksu, nadal istnieją nierozwiązane problemy. Lokalne badanie przeprowadzone przez Lontok i wsp. w 2013 r. oceniało odpowiedź pacjentów z GERD na rabeprazol w dawce 20 mg raz dziennie przy użyciu zatwierdzonej lokalnie skali częstości objawów GERD (FSSG) w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Ich badanie wykazało, że 4-tygodniowa terapia rabeprazolem spowodowała całkowite ustąpienie poszczególnych objawów w zakresie od 81,9-90,3%, przy czym tylko 57,3% wszystkich pacjentów było całkowicie bezobjawowych pod koniec leczenia. Inhibitory pompy protonowej również mają nierozwiązane problemy wymagające poprawy. Maksymalny efekt PPI zwykle trwa 5 dni. Ze względu na ich powolny początek działania znaczna liczba pacjentów nie odczuwa wystarczającej ulgi po pierwszej dawce PPI. Około połowa pacjentów nadal ma objawy po 3 dniach leczenia. Na PPI ma wpływ polimorfizm cytochromu P450 (CYP) 2C19, przy czym osoby szybko metabolizujące mają najniższe pH w żołądku w porównaniu z osobami wolno metabolizującymi. PPI nie są również wystarczająco skuteczne w kontrolowaniu nocnych objawów zgagi, ponieważ często obserwuje się nocną regenerację kwasu żołądkowego, co powoduje utratę snu i związane ze zdrowiem obniżenie jakości życia.

Niedawno opracowano nowy lek, który obiecuje lepsze właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne. Od 2 lat jest używany głównie w Japonii. Wonoprazan to nowy bloker kwasowy kompetycyjny z potasem (P-CAB), który wiąże i hamuje ATPazę H-K, ostatni etap wydzielania kwasu z komórek okładzinowych żołądka. Może hamować pompę protonową zarówno w środowisku kwaśnym, jak i obojętnym z dużym powinowactwem. Lek długo zatrzymuje się w komórkach okładzinowych i może hamować ATPazę H-K, która jest aktywowana przez dalszą stymulację wydzielania kwasu. Wonoprazan ma tę zaletę, że nie wymaga się przyjmowania go przed posiłkami, w porównaniu z konwencjonalnymi PPI, gdzie wymagane jest 30 minut przed posiłkiem, i nie ma na niego wpływu polimorfizm CYP2C19. Vonoprazan jest również skutecznie wchłaniany i szybko gromadzi się w komórkach okładzinowych, dlatego hamowanie wydzielania kwasu jest wyraźniejsze po pierwszej dawce vonoprazanu, w porównaniu z konwencjonalnymi PPI, gdzie maksymalny efekt występuje zwykle po 3-5 dniach. Vonoprazan jest zatem silniejszym blokerem kwasu, który ma szybkie, stabilne i długotrwałe działanie. Według wiedzy autora, przeprowadzono tylko 2 duże, randomizowane, kontrolowane badania z vonoprazanem, oba te badania przeprowadzono w Japonii i skupiały się tylko na osobach z erozyjnym zapaleniem przełyku. Wykazano, że wonoprazan jest skuteczny i nie gorszy od lanzoprazolu w leczeniu erozyjnego zapalenia przełyku, jak również erozyjnego zapalenia przełyku opornego na PPI, przy czym wskaźniki gojenia są bardziej wyraźne w przypadku stopnia C i nadżerkowego zapalenia przełyku. Inne badania dotyczące stosowania vonoprazanu w leczeniu GERD przeprowadzono tylko w Japonii i obejmowały one badania non-inferiority i małe retrospektywne badania otwarte.

Kiedy vonoprazan jest stosowany do krótkotrwałego tłumienia kwasu, nie ma problematycznych skutków ubocznych. Zdarzenia niepożądane związane z leczeniem, niezależnie od związku przyczynowego z badanym lekiem, to zapalenie nosogardzieli, biegunka, zaparcia, infekcja górnych dróg oddechowych, upadki, zapalenie żołądka i jelit oraz egzema. Większość z tych działań niepożądanych związanych z leczeniem sklasyfikowano jako łagodne. W Japonii trwają badania mające na celu ocenę długoterminowego bezpieczeństwa i skuteczności vonoprazanu

. Filipińskie wytyczne dotyczące praktyki klinicznej dotyczące GERD zalecają zwalidowany lokalnie standaryzowany kwestionariusz do oceny odpowiedzi na leczenie w przypadku GERD. Powszechnie stosowanymi kwestionariuszami na Filipinach są Skala Częstotliwości dla Ciężkości GERD (FSSG) oraz Kwestionariusz Choroby Refluksowej Przełyku (GERDQ); oba przeszły lokalne badania walidacyjne. Wykazano, że FSSG koreluje z endoskopową ciężkością GERD i ocenia odpowiedź na terapię inhibitorami pompy protonowej.2 FSSG składa się z 12 pytań, w których pacjenci oceniają poszczególne objawy jako nigdy (0% czasu), sporadycznie (około 30% czasu), czasami (50%), często (70%) lub zawsze (100%). GERD rozpoznaje się, jeśli wynik jest większy niż 8, z czułością 62%, swoistością 59% i dokładnością 60% w endoskopowej diagnostyce zapalenia przełyku.

Vonoprazan został niedawno wprowadzony na rynek filipiński. Pozostaje do ustalenia, czy lek ten może zastąpić konwencjonalne PPI jako terapię pierwszego rzutu. Niniejsze badanie ma na celu ustalenie, czy vonoprazan jest lepszy od omeprazolu w leczeniu dotychczas nieleczonych dorosłych pacjentów z GERD. Dane z tego badania pomogą sformułować zasady i zalecenia dotyczące leczenia GERD, a także sformułować nowe strategie leczenia pacjentów z GERD.