Efficacia di Vonoprazan vs Omeprazolo come terapia empirica per i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) senza funzioni di allarme

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è globalmente definita come una condizione che si sviluppa quando il reflusso del contenuto dello stomaco causa sintomi fastidiosi e/o complicanze. La linea guida per la pratica clinica filippina sulla diagnosi e il trattamento della MRGE è definita come una condizione risultante dal ricorrente riflusso del contenuto gastrico nell'esofago e nelle strutture adiacenti che causano sintomi fastidiosi e/o lesioni tissutali. È un disturbo comunemente riscontrato nelle cliniche e nella pratica quotidiana. Una diagnosi clinica di GERD è accettabile con sintomi tipici di rigurgito acido e/o bruciore di stomaco. Le linee guida filippine affermano che la terapia empirica può essere avviata nei pazienti con GERD senza caratteristiche di allarme e non richiedono ulteriori esami di laboratorio o iter. La linea guida raccomanda la terapia con inibitori della pompa protonica (PPI) a dose standard una volta al giorno per 8 settimane come pietra angolare del trattamento.

La terapia con inibitori della pompa protonica (PPI) è stata utilizzata come terapia di prima linea dei sintomi da reflusso per più di un decennio. Anche se è stato dimostrato che è altamente efficace per i sintomi del reflusso, ci sono ancora problemi irrisolti. Uno studio locale condotto da Lontok et al nel 2013 ha valutato la risposta dei pazienti con GERD al rabeprazolo 20 mg una volta al giorno utilizzando una scala di frequenza dei sintomi di GERD (FSSG) convalidata localmente in un contesto di assistenza primaria. Il loro studio ha mostrato che una terapia con rabeprazolo di 4 settimane ha portato alla completa risoluzione dei sintomi individuali che vanno dall'81,9 al 90,3%, con solo il 57,3% di tutti i soggetti completamente asintomatici alla fine del trattamento. Anche gli inibitori della pompa protonica hanno problemi irrisolti che necessitano di miglioramenti. I PPI di solito impiegano 5 giorni per il loro massimo effetto. A causa della loro lenta insorgenza d'azione, un numero significativo di pazienti non è sufficientemente sollevato dopo la prima dose di PPI. Circa la metà dei pazienti presenta ancora sintomi dopo 3 giorni di trattamento. Gli IPP sono influenzati dal polimorfismo del citocromo P450 (CYP) 2C19, con metabolizzatori rapidi che hanno il pH intragastrico più basso rispetto ai metabolizzatori lenti. Inoltre, gli IPP non sono sufficientemente efficaci nel controllare i sintomi del bruciore di stomaco notturno perché si osserva frequentemente il recupero notturno dell'acido gastrico, causando quindi perdita di sonno e riduzioni della qualità della vita correlata alla salute.

Recentemente è stato sviluppato un nuovo farmaco che promette migliori proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche. Il suo uso è stato principalmente in Giappone negli ultimi 2 anni. Vonoprazan, è un nuovo bloccante acido competitivo del potassio (P-CAB) che lega e inibisce l'H-K ATPasi, la fase finale della secrezione acida dalle cellule parietali dello stomaco. Può inibire la pompa protonica in ambienti sia acidi che neutri con elevata affinità. Il farmaco viene trattenuto a lungo all'interno delle cellule parietali e può inibire l'H-K ATPasi che viene attivata da un'ulteriore stimolazione della secrezione acida. Vonoprazan offre il vantaggio di non dover essere assunto prima dei pasti, rispetto agli IPP convenzionali in cui è richiesto 30 minuti prima di un pasto, e non è influenzato dal polimorfismo del CYP2C19. Vonoprazan è anche assorbito efficacemente e si accumula rapidamente nelle cellule parietali, pertanto l'inibizione dell'acido è più pronunciata dopo la prima dose di vonoprazan, rispetto agli IPP convenzionali dove di solito occorrono 3-5 giorni per ottenere il massimo effetto. Vonoprazan è quindi un bloccante acido più forte che ha effetti rapidi, stabili e più duraturi. A conoscenza dell'autore, sono stati condotti solo 2 studi controllati randomizzati su larga scala con vonoprazan, entrambi questi studi sono stati condotti in Giappone e si concentrano solo su quelli con esofagite erosiva. Vonoprazan ha dimostrato di essere efficace e non inferiore al lansoprazolo per curare l'esofagite erosiva, così come l'esofagite erosiva resistente ai PPI, con tassi di guarigione più pronunciati per l'esofagite erosiva di grado C e D. Altri studi sull'uso di vonoprazan per GERD sono stati condotti solo in Giappone e comprendevano studi di non inferiorità e piccoli studi retrospettivi in ​​aperto.

Quando vonoprazan viene utilizzato per la soppressione acida a breve termine, non ci sono effetti collaterali problematici. Gli eventi avversi emersi dal trattamento, indipendentemente dalla relazione causale con il farmaco in studio, sono rinofaringite, diarrea, costipazione, infezione delle vie respiratorie superiori, cadute, gastroenterite ed eczema. La maggior parte di questi eventi avversi emersi dal trattamento sono stati classificati come di intensità lieve. Sono in corso studi in Giappone per valutare la sicurezza e l'efficacia a lungo termine di vonoprazan

. La linea guida per la pratica clinica filippina per GERD raccomanda un questionario standardizzato convalidato a livello locale per valutare la risposta al trattamento per GERD. I questionari comunemente usati nelle Filippine sono la Frequency Scale for Severity of GERD (FSSG) e il Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ); entrambi sono stati sottoposti a studi di validazione locali. È stato dimostrato che la FSSG è correlata alla gravità endoscopica della MRGE e valuta la risposta alla terapia con inibitori della pompa protonica.2 L'FSSG comprende 12 domande in cui i pazienti valutano i singoli sintomi come mai (0% delle volte), occasionalmente (circa il 30% delle volte), qualche volta (50%), spesso (70%) o sempre (100%). La GERD viene diagnosticata se il punteggio è superiore a 8, con sensibilità del 62%, specificità del 59% e accuratezza del 60% per la diagnosi endoscopica di esofagite.

Vonoprazan è stato recentemente introdotto nel mercato filippino di recente. Resta da stabilire se questo farmaco possa o meno sostituire gli IPP convenzionali come terapia di prima linea. Questo studio mira a determinare se vonoprazan è superiore a omeprazolo nel trattamento di pazienti adulti naïve al trattamento con GERD. I dati di questo studio aiuteranno a formulare politiche e raccomandazioni sul trattamento della GERD, nonché a formulare nuove strategie terapeutiche per i pazienti con GERD.