Wirksamkeit von Vonoprazan vs Omeprazol als empirische Therapie für Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) ohne Alarmfunktionen

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) wird weltweit als eine Erkrankung definiert, die entsteht, wenn der Rückfluss von Mageninhalt unangenehme Symptome und/oder Komplikationen verursacht. Die philippinische klinische Praxisrichtlinie zur Diagnose und Behandlung von GERD ist definiert als ein Zustand, der aus einem wiederkehrenden Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre und benachbarte Strukturen resultiert, der störende Symptome und/oder Gewebeverletzungen verursacht. Es ist eine häufig anzutreffende Störung in den Kliniken und der täglichen Praxis. Eine klinische Diagnose von GERD ist akzeptabel, wenn typische Symptome von saurem Aufstoßen und/oder Sodbrennen vorhanden sind. Die philippinischen Richtlinien besagen, dass eine empirische Therapie bei GERD-Patienten ohne Alarmmerkmale begonnen werden kann und keine weitere Laboruntersuchung oder Aufarbeitung erfordert. Die Leitlinie empfiehlt eine Protonenpumpenhemmer (PPI)-Therapie in Standarddosis einmal täglich über 8 Wochen als Eckpfeiler der Behandlung.

Die Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) wird seit mehr als einem Jahrzehnt als Erstlinientherapie von Refluxsymptomen eingesetzt. Obwohl es sich als hochwirksam bei Refluxsymptomen erwiesen hat, gibt es immer noch ungelöste Probleme. Eine lokale Studie von Lontok et al. aus dem Jahr 2013 bewertete das Ansprechen von GERD-Patienten auf einmal täglich 20 mg Rabeprazol unter Verwendung einer lokal validierten Häufigkeitsskala der Symptome von GERD (FSSG) in einer Primärversorgungsumgebung. Ihre Studie zeigte, dass eine 4-wöchige Rabeprazol-Therapie zu einer vollständigen Auflösung der einzelnen Symptome im Bereich von 81,9–90,3 % führte, wobei nur 57,3 % aller Probanden am Ende der Behandlung vollständig asymptomatisch waren. Protonenpumpenhemmer haben auch ungelöste Probleme, die verbessert werden müssen. PPIs benötigen normalerweise 5 Tage, um ihre maximale Wirkung zu erzielen. Aufgrund ihres langsamen Wirkungseintritts ist eine beträchtliche Anzahl von Patienten nach der ersten PPI-Dosis nicht ausreichend gelindert. Etwa die Hälfte der Patienten hat nach 3 Behandlungstagen immer noch Symptome. PPIs werden durch den Cytochrom P450 (CYP) 2C19-Polymorphismus beeinflusst, wobei schnelle Metabolisierer im Vergleich zu langsamen Metabolisierern den niedrigsten intragastrischen pH-Wert aufweisen. PPI sind auch nicht ausreichend wirksam bei der Bekämpfung von nächtlichen Sodbrennen-Symptomen, da es häufig zu einer nächtlichen Erholung der Magensäure kommt, was zu Schlafstörungen und gesundheitsbedingten Einschränkungen der Lebensqualität führt.

Kürzlich wurde ein neues Medikament entwickelt, das bessere pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften verspricht. Seine Verwendung fand in den letzten 2 Jahren hauptsächlich in Japan statt. Vonoprazan ist ein neuartiger, kaliumkompetitiver Säureblocker (P-CAB), der die H-K-ATPase, den letzten Schritt bei der Säuresekretion aus den Belegzellen des Magens, bindet und hemmt. Es kann die Protonenpumpe sowohl in sauren als auch in neutralen Umgebungen mit hoher Affinität hemmen. Das Medikament verbleibt lange in den Belegzellen und kann die H-K-ATPase hemmen, die durch weitere Stimulation der Säuresekretion aktiviert wird. Vonoprazan bietet den Vorteil, dass es nicht vor den Mahlzeiten eingenommen werden muss, im Vergleich zu herkömmlichen PPIs, bei denen 30 Minuten vor einer Mahlzeit erforderlich sind, und ist vom CYP2C19-Polymorphismus unbeeinflusst. Vonoprazan wird auch effektiv resorbiert und reichert sich schnell in den Belegzellen an, daher ist die Säurehemmung nach der ersten Dosis von Vonoprazan stärker ausgeprägt als bei herkömmlichen PPIs, bei denen es normalerweise 3-5 Tage dauert, bis die maximale Wirkung erreicht ist. Vonoprazan ist daher ein stärkerer Säureblocker mit schneller, stabiler und länger anhaltender Wirkung. Nach Kenntnis des Autors wurden nur 2 große randomisierte kontrollierte Studien mit Vonoprazan durchgeführt, beide Studien wurden in Japan durchgeführt und konzentrieren sich nur auf Patienten mit erosiver Ösophagitis. Vonoprazan hat sich bei der Heilung von erosiver Ösophagitis sowie von PPI-resistenter erosiver Ösophagitis als wirksam und Lansoprazol nicht unterlegen erwiesen, wobei die Heilungsraten bei erosiver Ösophagitis der Grade C und D ausgeprägter sind. Andere Studien zur Anwendung von Vonoprazan bei GERD wurden nur in Japan durchgeführt und umfassten Nichtunterlegenheits- und kleine retrospektive Open-Label-Studien.

Wenn Vonoprazan zur kurzfristigen Säureunterdrückung verwendet wird, treten keine problematischen Nebenwirkungen auf. Unter der Behandlung auftretende Nebenwirkungen, unabhängig vom kausalen Zusammenhang mit der Studienmedikation, sind Nasopharyngitis, Durchfall, Verstopfung, Infektion der oberen Atemwege, Sturz, Gastroenteritis und Ekzem. Die meisten dieser behandlungsbedingten unerwünschten Ereignisse wurden in ihrer Intensität als leicht eingestuft. In Japan laufen derzeit Studien zur Bewertung der langfristigen Sicherheit und Wirksamkeit von Vonoprazan

. Die Philippine Clinical Practice Guideline for GERD empfiehlt einen lokal validierten standardisierten Fragebogen zur Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung von GERD. Häufig verwendete Fragebögen auf den Philippinen sind die Häufigkeitsskala für den Schweregrad von GERD (FSSG) und der Fragebogen zur gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERDQ); beide wurden lokalen Validierungsstudien unterzogen. Es wurde gezeigt, dass FSSG mit dem endoskopischen Schweregrad von GERD korreliert und das Ansprechen auf eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern beurteilt.2 Das FSSG umfasst 12 Fragen, bei denen die Patienten einzelne Symptome mit nie (0 % der Zeit), gelegentlich (ca. 30 % der Zeit), manchmal (50 %), oft (70 %) oder immer (100 %) bewerten würden. GERD wird diagnostiziert, wenn der Score mehr als 8 beträgt, mit einer Sensitivität von 62 %, einer Spezifität von 59 % und einer Genauigkeit von 60 % für die endoskopische Diagnose einer Ösophagitis.

Vonoprazan wurde erst kürzlich auf dem philippinischen Markt eingeführt. Ob dieses Medikament herkömmliche PPI als Erstlinientherapie ersetzen kann, bleibt abzuwarten. Ziel dieser Studie ist es festzustellen, ob Vonoprazan Omeprazol bei der Behandlung von nicht vorbehandelten erwachsenen Patienten mit GERD überlegen ist. Die Daten aus dieser Studie werden dazu beitragen, Richtlinien und Empfehlungen zur Behandlung von GERD zu formulieren sowie neue Behandlungsstrategien für Patienten mit GERD zu formulieren.