Effektiviteten av Vonoprazan vs Omeprazol som empirisk terapi for pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) uten alarmfunksjoner

Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) er globalt definert som en tilstand som utvikler seg når tilbakeløp av mageinnhold forårsaker plagsomme symptomer og/eller komplikasjoner. Den filippinske retningslinjen for klinisk praksis for diagnose og behandling av GERD er definert som en tilstand som skyldes tilbakevendende tilbakestrømning av mageinnhold inn i spiserøret og tilstøtende strukturer som forårsaker plagsomme symptomer og/eller vevsskade. Det er en vanlig lidelse i klinikkene og daglig praksis. En klinisk diagnose av GERD er akseptabel med typiske symptomer på sure oppstøt og/eller halsbrann. De filippinske retningslinjene sier at empirisk terapi kan startes hos GERD-pasienter uten alarmfunksjoner og krever ikke ytterligere laboratorieundersøkelse eller opparbeiding. Retningslinjen anbefaler standarddosebehandling med protonpumpehemmer (PPI) én gang daglig i 8 uker som hjørnestein for behandling.

Protonpumpehemmerbehandling (PPI) har blitt brukt som førstelinjebehandling av reflukssymptomer i mer enn et tiår. Selv om det har vist seg å være svært effektivt for reflukssymptomer, er det fortsatt uløste problemer. En lokal studie av Lontok et al i 2013 evaluerte responsen til GERD-pasienter på rabeprazol 20 mg én gang daglig ved å bruke en lokalt validert Frequency Scale of Symptoms of GERD (FSSG) i en primærhelsetjeneste. Studien deres viste at en 4 ukers rabeprazolbehandling som resulterte i fullstendig oppløsning av individuelle symptomer fra 81,9-90,3 %, med bare 57,3 % av alle pasientene som var helt asymptomatiske ved slutten av behandlingen. Protonpumpehemmere har også uoppfylte problemer som trenger forbedring. PPI-er tar vanligvis 5 dager for maksimal effekt. På grunn av deres langsomme virkning, er et betydelig antall pasienter ikke tilstrekkelig lettet etter den første dosen PPI. Omtrent halvparten av pasientene har fortsatt symptomer etter 3 dagers behandling. PPI er påvirket av cytokrom P450 (CYP) 2C19 polymorfisme, med raske metabolisatorer som har den laveste intragastriske pH sammenlignet med langsomme metabolisatorer. PPI-er er heller ikke tilstrekkelig effektive til å kontrollere nattlige halsbrannsymptomer fordi man ofte ser utvinning av magesyre over natten, og derfor forårsaker søvntap og helserelatert reduksjon i livskvalitet.

Nylig ble det utviklet et nytt medikament som lover bedre farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaper. Bruken har for det meste vært i Japan de siste 2 årene. Vonoprazan, er en ny, kalium-konkurrerende syreblokker (P-CAB) som binder og hemmer H-K ATPase, det siste trinnet i syresekresjon fra parietalcellene i magen. Det kan hemme protonpumpen i både sure og nøytrale miljøer med høy affinitet. Medikamentet holdes i lang tid inne i parietalcellene og kan hemme H-K ATPase som aktiveres ved ytterligere stimulering av syresekresjon. Vonoprazan gir fordelen av at det ikke er nødvendig å ta før måltider, sammenlignet med konvensjonelle PPIer der 30 minutter før et måltid er nødvendig, og er upåvirket av CYP2C19-polymorfismen. Vonoprazan absorberes også effektivt og akkumuleres raskt i parietalceller, derfor er syrehemming mer uttalt etter den første dosen av vonoprazan, sammenlignet med konvensjonelle PPI hvor det vanligvis tar 3-5 dager for maksimal effekt. Vonoprazan er derfor en sterkere syreblokker som har raske, stabile og langvarige effekter. Av forfatterens kunnskap er det kun gjort 2 storskala randomiserte kontrollerte studier med vonoprazan, begge disse studiene ble gjort i Japan og fokuserer kun på de med erosiv øsofagitt. Vonoprazan har vist seg å være effektivt og ikke dårligere enn lansoprazol for å kurere erosiv øsofagitt, så vel som PPI-resistent erosiv øsofagitt, med tilhelingshastigheter mer uttalt for grad C og D erosiv øsofagitt. Andre studier på bruk av vonoprazan for GERD er kun gjort i Japan, og består av noninferiority og små retrospektive åpne forsøk.

Når vonoprazan brukes til kortsiktig syreundertrykkelse, er det ingen problematiske bivirkninger. Uønskede bivirkninger ved behandling uavhengig av årsakssammenheng med studiemedisin er nasofaryngitt, diaré, forstoppelse, øvre luftveisinfeksjon, fall, gastroenteritt og eksem. De fleste av disse uønskede behandlingene ble klassifisert som milde i intensitet. Studier pågår i Japan for å vurdere langsiktig sikkerhet og effekt av vonoprazan

. Philippine Clinical Practice Guideline for GERD anbefaler lokalt validert standardisert spørreskjema for å vurdere behandlingsrespons på GERD. Ofte brukte spørreskjemaer på Filippinene er Frequency Scale for Severity of GERD (FSSG) og Gastroøsofageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ); begge har gjennomgått lokale valideringsstudier. FSSG har vist seg å korrelere med endoskopisk alvorlighetsgrad av GERD og vurdere respons på protonpumpehemmerbehandling.2 FSSG består av 12 spørsmål der pasienter vil vurdere individuelle symptomer som aldri (0 % av gangene), noen ganger (rundt 30 % av tiden), noen ganger (50 %), ofte (70 %) eller alltid (100 %). GERD diagnostiseres hvis skåren er mer enn 8, med sensitivitet på 62 %, spesifisitet på 59 % og nøyaktighet på 60 % for endoskopisk diagnose av øsofagitt.

Vonoprazan ble nylig introdusert til det filippinske markedet nylig. Hvorvidt dette stoffet kan erstatte konvensjonelle PPI som førstelinjebehandling gjenstår å bestemme. Denne studien tar sikte på å avgjøre om vonoprazan er overlegen omeprazol ved behandling av behandlingsnaive voksne pasienter med GERD. Data fra denne studien vil bidra til å formulere retningslinjer og anbefalinger for behandling av GERD, samt formulere nye behandlingsstrategier for pasienter med GERD.