Riskilaskurin validointi valinnaiseen suureen yleisleikkaukseen (RCVEMG)

Nykyään maailmanlaajuisesti tehdään vuosittain yli 300 miljoonaa kirurgista leikkausta, mikä lisääntyy 33,6 % verrattuna vuosien 2005 ja 2013 tietoihin. SOMIP (Surgical Outcomes Monitoring and Improvement Program) -raporttien mukaan, joka on sairaalaviranomaisen laajuinen (HA-laajuinen) tarkastus leikkauksen jälkeisistä tuloksista, myös paikkakunnallamme tehtyjen suurten ja erittäin suurten leikkausten määrä on lisääntynyt vuosina 2008–2016. , mikä johtaa kasvavaan suureen riippuvuuteen ja tehohoitoon leikkauksen jälkeisellä kaudella. Kirurgisen tekniikan kehittymisen myötä kirurgian monimutkaisuuden lisääntyminen ja väestön ikääntyminen ovat herättäneet huolta perioperatiivisista kustannuksista ja leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista. Kansainvälinen prospektiivinen kohorttitutkimus paljasti, että maailmanlaajuisesti 1/6 potilaalla oli komplikaatio ennen sairaalasta kotiutumista ja yksi 35:stä komplikaatiosta kärsineestä kuoli myöhemmin poistumatta sairaalasta. Siksi tarvitaan objektiivinen työkalu riskien kerrostukseen, joka olisi hyödyllinen ohjaamaan kliinistä päätöstä leikkauksen laajuuden, intraoperatiivisen seurannan tason ja postoperatiivisen sijoitussuunnitelman suhteen.

Suurissa ei-sydänkirurgiassa käytettäväksi on saatavilla useita riskin kerrostustyökaluja. Kaikkien joukossa American Society of Anesthesiology Physical Status (ASA-PS) -arviointiasteikko on yleisimmin käytetty riskinarviointijärjestelmä potilaiden fyysisen tilan arvioinnissa ennen leikkausta. Vaikka ASA-PS on hyvin validoitu aikaisemmissa tutkimuksissa ja helppokäyttöinen, arvioijien välinen luotettavuus ja harkinnan puute kirurgisessa näkökulmassa ovat herättäneet huolta riskien ennustemallien kehittämisestä kliinisten arvioiden täydentämiseksi ja operatiivisen kuolleisuuden arvioinnin vahvistamiseksi. Vuonna 2013 tehdyssä kvalitatiivisessa systemaattisessa katsauksessa todettiin, että Portsmouth Variation of the Physiological and Operative Score for the EnUmeration of Mortality and Morbidity (P-POSSUM) ja Surgical Risk Scale (SRS) ovat luotettavimpia monimuuttujariskin pisteytysjärjestelmiä, mutta molemmat olivat todettiin olevan rajoituksia. P-POSSUM on voittanut riskin yliarvioinnin ja riittämättömän yleistyksen eri kirurgisten erikoisalojen osalta POSSUMin toimesta. Laskenta vaatii kuitenkin 12 fysiologista ja 6 operatiivista muuttujaa, joista osa vaatii subjektiivista tulkintaa mm. rintakehän röntgenkuvaus. Nämä tekevät P-POSSUMista työvoimavaltaisen kliinisen käytön. SRS vaatii vähemmän tietoa riskin laskemiseen, mutta se on validoitu vain yhden keskustutkimuksen yhteydessä.

Viime vuosina on kehitetty uudempia riskien ennustemalleja, kuten American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) -malli ja Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality (POSPOM) -malli, joka tarjoaa kattavamman perioperatiivisen riskin ennusteen potilaille, joille tehdään vakava operaatio. ACS-NSQIP-malli on kehitetty ACS-NSQIP:n korkealaatuisten kliinisten tietojen perusteella, ja sitä kuvataan yleiseksi riskilaskuriksi, joka sisältää SAS-pisteen (Surgeon Adjustment Score), joka mahdollistaa pistemäärän muuttamisen edelleen kirurgisen suorituskyvyn mukaan. Kuitenkin johtuen suuresta riippuvuudesta preoperatiivisista laboratoriotuloksista, ACS-NSQIP kohtaa usein ongelmia, joissa nämä parametrit eivät ole helposti saatavilla hätätilanteissa. POSSOM-malli sisältää 17 ennustajamuuttujaa. Yhdessä sen erinomaisten erottelu- ja kalibrointiominaisuuksiensa kanssa, jotka on osoitettu sen validointikohortissa ja helposti referoitavissa olevalla luokitusjärjestelmällä, POSSOMia pidetään vankana työkaluna yhden vuoden leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden ennustamiseen. Lisäarvioita sen ulkoisesta validoinnista on kuitenkin vielä saatavilla.

Vuonna 2014 Isossa-Britanniassa kehitettiin uusi riskien kerrostustyökalu, Surgical Outcome Risk Tool (SORT) ennustamaan aikuisten 30 päivän kuolleisuutta ei-sydänleikkauksen jälkeen. Tämä perustuu Knowing the Risk -tutkimuksen tietojen post hoc -analyysiin. tarkkaavainen kansallinen luottamuksellinen tutkimus potilaiden tuloksista ja kuolemasta (NCEOPD). SORT on monimuuttujariskin pisteytysjärjestelmä, joka sisältää 6 muuttujaa: 1) American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA-PS) -luokka, 2) leikkauksen kiireellisyys, 3) kirurginen erikoisuus, 4) kirurginen suuruusluokka, 5) syöpä tai ei- syöpäleikkaus ja 6) ikä.

Vuonna 2018 on kehitetty Singaporen paikallisten tietojen pohjalta CRES-laskurin (Combined Assessment of Risk Encountered in Surgery) kirurginen riskilaskuri, joka hyödyntää 9 preoperatiivista parametria: 1) ikä, 2) sukupuoli, 3) ASA-luokitus, 4) kirurginen riskiryhmä, 5) ensiapukirurgia, 6) anemiatila, 7) punasolujen jakautumisleveys (RDW), 8) iskeeminen sydänsairaus, 9) kongestiivinen sydämen vajaatoiminta leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden ja tehohoitoon pääsyn tarpeen ennustamiseen.

Kun tutkijat tarkastelevat jokaista näistä olemassa olevista riskin kerrostustyökaluista, jokaisella riskilaskimella on haittapuolensa kliinisissä sovelluksissa. Kuten nykyäänkin, laskettua riskipistettä käytetään yleisesti yhteisessä päätöksenteossa potilaan kanssa ja perioperatiivisen tiimin keskuudessa. Pelkästään preoperatiivisiin parametreihin perustuva riskilaskenta on käytännöllisempää päivittäisessä kliinisessä käytössä. Siksi tässä tutkimuksessa tutkijat haluaisivat validoida postoperatiivisen kuolleisuuden ennusteen riskilaskurilla, jotka määritetään pelkillä preoperatiivisilla muuttujilla. Toivottavasti tämä ohjaa tulevaa riskin jakautumista potilailla, joille tehdään valinnainen suuri leikkaus.