Validace rizikových kalkulátorů pro elektivní hlavní všeobecnou chirurgii (RCVEMG)

V současné době se na celém světě každoročně provádí více než 300 milionů chirurgických operací, což je nárůst o 33,6 % ve srovnání s údaji z let 2005 až 2013. Podle zpráv Surgical Outcomes Monitoring and Improvement Program (SOMIP), což je audit pooperačních výsledků v rámci celé nemocnice (HA), je v letech 2008 až 2016 také pozorován nárůst počtu velkých a ultrazávažných operací provedených v naší lokalitě. , což vede ke vzrůstající poptávce po vysoké závislosti a intenzivní péči v pooperačním období. S pokrokem v chirurgické technologii, rostoucí složitost chirurgických zákroků a stárnoucí populace vyvolaly obavy ohledně peroperačních nákladů a pooperačních komplikací. Mezinárodní prospektivní kohortová studie odhalila, že celosvětově 1 ze 6 pacientů zaznamenal komplikaci před propuštěním z nemocnice a 1 z 35 pacientů, u kterých došlo ke komplikacím, následně zemřel, aniž by opustili nemocnici. Proto existuje potřeba objektivního nástroje pro stratifikaci rizika, který by byl užitečný pro vedení klinického rozhodování z hlediska velikosti operace, úrovně intraoperačního monitorování a plánu pooperačního umístění.

Existuje celá řada nástrojů pro stratifikaci rizika pro použití ve velké nekardiální chirurgii. Mezi všemi je hodnotící škála ASA-PS (American Society of Anaesthesiology Physical Status) nejčastěji používaným systémem hodnocení rizik při hodnocení fyzického stavu pacientů v předoperačním období. I když je ASA-PS dobře ověřený v předchozích studiích a snadno použitelný, spolehlivost mezi jednotlivými hodnoceními a nedostatek zohlednění v chirurgické perspektivě vyvolaly obavy ohledně vývoje modelů predikce rizika, které by doplnily klinické úsudky a posílily odhad operativní mortality. V roce 2013 kvalitativní systematický přezkum zjistil, že Portsmouthská variace fyziologického a operačního skóre pro výčet mortality a morbidity (P-POSSUM) a škála chirurgického rizika (SRS) jsou nejspolehlivějšími vícerozměrnými systémy hodnocení rizika, ale oba byly poznamenal, že má omezení. P-POSSUM překonal problémy s nadhodnocováním rizik a neadekvátní generalizací napříč různými chirurgickými obory pomocí POSSUM. Ale výpočet vyžaduje 12 fyziologických a 6 operačních proměnných, z nichž některé vyžadují subjektivní interpretaci, např. rentgen hrudníku. Díky tomu je P-POSSUM pro klinické použití náročný na práci. Zatímco SRS vyžaduje pro výpočet rizika méně údajů, byl validován pouze ve studii jednoho centra.

V posledních letech byly vyvinuty novější modely predikce rizik, jako je model ACS-NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) a předoperační skóre k predikci pooperační mortality (POSPOM), aby poskytly komplexnější perioperační predikci rizika pro pacienty podstupující velké úkon. Model ACS-NSQIP je vyvinut na základě vysoce kvalitních klinických dat z ACS-NSQIP a je popisován jako univerzální kalkulačka rizik, která zahrnuje SAS (Surgeon Adjustment Score), které umožňuje další modifikaci skóre podle chirurgického výkonu. Vzhledem k vysoké závislosti na předoperačních laboratorních výsledcích se však ACS-NSQIP často setkává s problémy, kdy tyto parametry nejsou v naléhavých situacích snadno dostupné. POSSOM model zahrnuje 17 prediktorových proměnných. Spolu se svými vynikajícími rozlišovacími a kalibračními vlastnostmi demonstrovanými ve validační kohortě a snadno referovatelným hodnotícím systémem je POSSOM považován za robustní nástroj pro predikci 1-leté pooperační mortality. Další recenze jeho externího ověření jsou však zatím k dispozici.

V roce 2014 byl ve Spojeném království vyvinut nový nástroj pro stratifikaci rizika, Surgical Outcome Risk Tool (SORT), který má předpovídat 30denní úmrtnost po nekardiálních operacích u dospělých na základě post hoc analýzy dat ve studii Knowing the Risk ze studie observační National Confidential Inquiry to Patient Outcome and Death (NCEOPD). SORT je vícerozměrný systém hodnocení rizika, který zahrnuje 6 proměnných: 1) stupeň fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů (ASA-PS), 2) naléhavost operace, 3) chirurgická specializace, 4) chirurgická velikost, 5) rakovina nebo ne operace rakoviny a 6) věk.

V roce 2018 byl na základě singapurských místních dat vyvinut kombinovaný kalkulátor chirurgických rizik CARES, který využívá 9 předoperačních parametrů, a to: 1) věk, 2) pohlaví, 3) klasifikace ASA, 4) chirurgická riziková skupina, 5) urgentní operace, 6) stav anémie, 7) distribuce červených krvinek (RDW), 8) ischemická choroba srdeční, , 9) městnavé srdeční selhání pro predikci pooperační mortality a potřeby přijetí na jednotku intenzivní péče.

Když se výzkumníci podívají na každý z těchto existujících nástrojů pro stratifikaci rizika, každý z kalkulátorů rizika má své nevýhody při vstupu do klinických aplikací. Stejně jako dnes se vypočítané rizikové skóre běžně používá ve sdíleném rozhodovacím procesu s pacientem a mezi perioperačním týmem. Pro každodenní klinické použití bude praktičtější výpočet rizika pouze na základě předoperačních parametrů. V této studii by proto výzkumníci rádi potvrdili předpověď pooperační úmrtnosti pomocí kalkulátorů rizik, které jsou založeny pouze na předoperačních proměnných. Doufejme, že to povede k budoucí stratifikaci rizika u pacientů podstupujících elektivní velkou chirurgickou operaci.