Validação de calculadoras de risco para cirurgia geral eletiva de grande porte (RCVEMG)

Atualmente, mais de 300 milhões de operações cirúrgicas são realizadas todos os anos no mundo, o que aumenta a uma taxa de 33,6% comparando os dados de 2005 a 2013. De acordo com os relatórios do Surgical Outcomes Monitoring and Improvement Program (SOMIP), que é uma auditoria de toda a Autoridade Hospitalar (HA) sobre os resultados pós-operatórios, também é observado um crescimento nas operações de grande e ultragrande porte realizadas em nossa localidade entre 2008 e 2016 , o que leva a uma demanda crescente de alta dependência e cuidados intensivos no período pós-operatório. Com o avanço da tecnologia cirúrgica, o aumento da complexidade cirúrgica e o envelhecimento da população aumentaram as preocupações com os custos perioperatórios e as complicações pós-operatórias. Um estudo de coorte prospectivo internacional revelou que globalmente 1 em cada 6 pacientes apresentou uma complicação antes da alta hospitalar e 1 em cada 35 pacientes que apresentaram uma complicação posteriormente morreu sem deixar o hospital. Portanto, há necessidade de uma ferramenta objetiva para estratificação de risco, que seja útil para orientar a decisão clínica em termos de magnitude da operação, nível de monitoramento intraoperatório e plano de colocação pós-operatória.

Há uma variedade de ferramentas de estratificação de risco disponíveis para uso em grandes cirurgias não cardíacas. Dentre todas, a escala de avaliação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA-PS) é o sistema de avaliação de risco mais utilizado na avaliação do estado físico do paciente no período pré-operatório. Embora o ASA-PS seja bem validado em estudos anteriores e simples de usar, a confiabilidade entre avaliadores e a falta de consideração na perspectiva cirúrgica levantaram preocupações em relação ao desenvolvimento de modelos de previsão de risco para complementar os julgamentos clínicos e fortalecer a estimativa de mortalidade operatória. Em 2013, uma revisão sistemática qualitativa constatou que a Variação de Portsmouth da Pontuação Fisiológica e Operativa para a enumeração de Mortalidade e Morbidade (P-POSSUM) e a Escala de Risco Cirúrgico (SRS) são os sistemas de pontuação de risco multivariada mais confiáveis, mas ambos foram observou ter limitações. P-POSSUM superou os problemas de superestimação de risco e generalização inadequada em várias especialidades cirúrgicas por POSSUM. Mas o cálculo requer 12 variáveis ​​fisiológicas e 6 operacionais, algumas das quais requerem interpretação subjetiva, por ex. Raio-x do tórax. Isso torna o P-POSSUM trabalhoso para uso clínico. Considerando que o SRS requer menos dados para cálculo de risco, ele só foi validado em um único estudo de centro.

Nos últimos anos, modelos de previsão de risco mais recentes, como o modelo do Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do American College of Surgeons (ACS-NSQIP) e a pontuação pré-operatória para prever a mortalidade pós-operatória (POSPOM), foram desenvolvidos para fornecer uma previsão de risco perioperatório mais abrangente para pacientes submetidos a cirurgias de grande porte. Operação. O modelo ACS-NSQIP é desenvolvido com base em dados clínicos de alta qualidade do ACS-NSQIP e é descrito como uma calculadora de risco universal, que inclui um Surgeon Adjustment Score (SAS) que permite modificações adicionais de pontuação de acordo com o desempenho cirúrgico. No entanto, devido à alta dependência dos resultados laboratoriais pré-operatórios, o ACS-NSQIP frequentemente encontra problemas quando esses parâmetros não estão prontamente disponíveis em situações de emergência. O modelo POSSOM envolve 17 variáveis ​​preditoras. Juntamente com suas excelentes propriedades de discriminação e calibração demonstradas em sua coorte de validação e o sistema de classificação facilmente referenciado, o POSSOM é considerado uma ferramenta robusta para a previsão de mortalidade pós-operatória em 1 ano. No entanto, outras revisões sobre sua validação externa ainda estão disponíveis.

Em 2014, uma nova ferramenta de estratificação de risco, a Surgical Outcome Risk Tool (SORT), foi desenvolvida no Reino Unido para prever a mortalidade em 30 dias após cirurgia não cardíaca em adultos, com base na análise post hoc de dados no estudo Conhecendo o Risco da Investigação Nacional Confidencial observacional sobre Resultado e Morte de Pacientes (NCEOPD). SORT é um sistema de pontuação de risco multivariado, que inclui 6 variáveis: 1) classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA-PS), 2) urgência da cirurgia, 3) especialidade cirúrgica, 4) magnitude cirúrgica, 5) câncer ou não cirurgia oncológica e 6) idade.

Em 2018, a calculadora de risco cirúrgico Combined Assessment of Risk Encountered in Surgery (CARES) foi desenvolvida com base em dados locais de Cingapura, que faz uso de 9 parâmetros pré-operatórios, a saber: 1) idade, 2) sexo, 3) classificação ASA, 4) grupo de risco cirúrgico, 5) cirurgia de emergência, 6) estado de anemia, 7) largura de distribuição de glóbulos vermelhos (RDW), 8) doença cardíaca isquêmica, , 9) insuficiência cardíaca congestiva para predição de mortalidade pós-cirúrgica e necessidade de internação em unidade de terapia intensiva.

Quando os investigadores analisam cada uma dessas ferramentas de estratificação de risco existentes, cada uma das calculadoras de risco apresenta suas desvantagens ao entrar em aplicações clínicas. Como atualmente, o escore de risco calculado é comumente utilizado no processo de tomada de decisão compartilhada com o paciente e entre a equipe perioperatória. O cálculo do risco baseado apenas em parâmetros pré-operatórios será mais prático para uso clínico diário. Portanto, neste estudo, os investigadores gostariam de validar a previsão de mortalidade pós-operatória com as calculadoras de risco que são estabelecidas apenas usando variáveis ​​pré-operatórias. Esperançosamente, isso orientaria a futura estratificação de risco em pacientes submetidos a cirurgias eletivas de grande porte.