Validering av risikokalkulatorer for elektiv major generell kirurgi (RCVEMG)

I dag finner over 300 millioner kirurgiske operasjoner sted hvert år over hele verden, som øker med en hastighet på 33,6 % sammenlignet med data fra 2005 til 2013. I følge SOMIP-rapporter (Surgical Outcomes Monitoring and Improvement Program), som er en sykehusmyndighetsomfattende (HA-omfattende) revisjon av postoperative utfall, er det også observert en vekst i større og ultrastørre operasjoner utført i vår lokalitet mellom 2008 og 2016 , noe som fører til et økende behov for høy avhengighet og intensivbehandling i den postoperative perioden. Med fremskritt innen kirurgisk teknologi har økende kirurgisk kompleksitet og aldrende befolkning skapt bekymring for perioperative kostnader og postoperative komplikasjoner. En internasjonal prospektiv kohortstudie avslørte at globalt sett opplevde 1 av 6 pasienter en komplikasjon før utskrivning fra sykehus og 1 av 35 pasienter som opplevde en komplikasjon døde senere uten å forlate sykehuset. Derfor er det behov for et objektivt verktøy for risikostratifisering, som vil være nyttig for å veilede kliniske beslutninger når det gjelder størrelsen på operasjonen, nivået på intraoperativ overvåking og postoperativ plan for plassering.

Det finnes en rekke risikostratifiseringsverktøy tilgjengelig for bruk ved større ikke-hjertekirurgi. Blant alle er American Society of Anaesthesiology Physical Status (ASA-PS) evalueringsskala det mest brukte risikoevalueringssystemet i vurderingen av pasienters fysiske status i den preoperative perioden. Selv om ASA-PS er godt validert i tidligere studier og enkel å bruke, har inter-rater-pålitelighet og mangelen på hensyn i det kirurgiske perspektivet skapt bekymring for utviklingen av risikoprediksjonsmodeller for å supplere kliniske vurderinger og styrke estimering av operativ dødelighet. I 2013 fant en kvalitativ systematisk gjennomgang at Portsmouth Variation of the Physiological and Operative Score for enUmeration of Mortality and Morbidity (P-POSSUM) og Surgical Risk Scale (SRS) var de mest pålitelige multivariate risikoscoringssystemene, men begge var bemerket å ha begrensninger. P-POSSUM har overvunnet problemene med risikooverestimering og utilstrekkelig generalisering på tvers av ulike kirurgiske spesialiteter av POSSUM. Men regnestykket krever 12 fysiologiske og 6 operative variabler, hvorav noen krever subjektiv tolkning f.eks. røntgen av brystet. Disse gjør P-POSSUM arbeidskrevende for klinisk bruk. Mens SRS krever færre data for risikoberegning, har det kun blitt validert i en enkelt senterstudie.

De siste årene har nyere risikoprediksjonsmodeller som American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) modell og Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality (POSPOM) blitt utviklet for å gi en mer omfattende perioperativ risikoprediksjon for pasienter som gjennomgår store operasjon. ACS-NSQIP-modellen er utviklet basert på kliniske data av høy kvalitet fra ACS-NSQIP og beskrives som en universell risikokalkulator, som inkluderer en Surgeon Adjustment Score (SAS) som tillater ytterligere poengmodifisering i henhold til kirurgisk ytelse. Men på grunn av den høye avhengigheten av preoperative laboratorieresultater, møter ACS-NSQIP ofte problemer der disse parameterne ikke er lett tilgjengelige i nødssituasjoner. POSSOM-modellen involverer 17 prediktorvariabler. Sammen med sine utmerkede diskriminerings- og kalibreringsegenskaper demonstrert i sin valideringskohort og det lett refererbare vurderingssystemet, anses POSSOM som et robust verktøy for 1-års postoperativ dødelighetsprediksjon. Ytterligere anmeldelser av den eksterne valideringen er imidlertid tilgjengelig ennå.

I 2014 ble et nytt risikostratifiseringsverktøy, Surgical Outcome Risk Tool (SORT) utviklet i Storbritannia for å forutsi 30-dagers dødelighet etter ikke-hjertekirurgi hos voksne, basert på post hoc-analyse av data i Knowing the Risk-studien fra observasjons National Confidential Inquiry in Patient Outcome and Death (NCEOPD). SORT er et multivariat risikoscoringssystem, som inkluderer 6 variabler: 1) American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA-PS) grad, 2) haster med kirurgi, 3) kirurgisk spesialitet, 4) kirurgisk størrelse, 5) kreft eller ikke- kreftkirurgi og 6) alder.

I 2018 ble den kirurgiske risikokalkulatoren Combined Assessment of Risk Encountered in Surgery (CARES) utviklet basert på lokale data fra Singapore, som bruker 9 preoperative parametere, nemlig: 1) alder, 2) kjønn, 3) ASA-klassifisering, 4) kirurgisk risikogruppe, 5) akuttkirurgi, 6) anemistatus, 7) red cell distribution width (RDW), 8) iskemisk hjertesykdom, , 9) kongestiv hjertesvikt for prediksjon av postkirurgisk dødelighet og behov for intensivavdeling.

Når etterforskerne ser på hvert av disse eksisterende risikostratifiseringsverktøyene, har hver av risikokalkulatorene sine ulemper når de kommer inn i kliniske applikasjoner. Som i dag brukes den beregnede risikoskåren ofte i delt beslutningsprosess med pasienten og i det perioperative teamet. Risikoberegning utelukkende basert på preoperative parametere vil være mer praktisk for daglig klinisk bruk. Derfor, i denne studien, ønsker etterforskerne å validere den postoperative dødelighetsprediksjonen med risikokalkulatorene som er etablert kun ved å bruke preoperative variabler. Forhåpentligvis vil dette veilede den fremtidige risikostratifiseringen hos pasienter som gjennomgår elektiv større kirurgisk operasjon.