Validering af risikoberegnere til elektiv større generel kirurgi (RCVEMG)

I dag finder over 300 millioner kirurgiske operationer sted hvert år på verdensplan, som stiger med en hastighed på 33,6% sammenlignet med data fra 2005 til 2013. Ifølge SOMIP-rapporter (Surgical Outcomes Monitoring and Improvement Program), som er en hospitalsmyndighed-dækkende (HA-dækkende) revision af postoperative resultater, er der også observeret en vækst i større og ultra-større operationer udført i vores lokalitet mellem 2008 og 2016 , hvilket fører til et stigende behov for høj afhængighed og intensiv pleje i den postoperative periode. Med fremskridtene inden for kirurgisk teknologi har stigende kirurgisk kompleksitet og aldrende befolkning givet anledning til bekymring over perioperative omkostninger og postoperative komplikationer. Et internationalt prospektivt kohortestudie afslørede, at globalt set oplevede 1 ud af 6 patienter en komplikation før udskrivning fra hospitalet, og 1 ud af 35 patienter, der oplevede en komplikation, døde efterfølgende uden at forlade hospitalet. Derfor er der behov for et objektivt værktøj til risikostratificering, som ville være nyttigt til at vejlede den kliniske beslutning med hensyn til operationens størrelse, niveauet af intraoperativ monitorering og postoperativ anbringelsesplan.

Der findes en række risikostratificeringsværktøjer til brug ved større ikke-hjertekirurgi. Blandt alle er American Society of Anaesthesiology Physical Status (ASA-PS) evalueringsskalaen det mest almindeligt anvendte risikoevalueringssystem til vurdering af patienters fysiske status i den præoperative periode. Selvom ASA-PS er velvalideret i tidligere undersøgelser og enkel at bruge, har inter-rater-pålidelighed og manglen på overvejelser i det kirurgiske perspektiv givet anledning til bekymring over udviklingen af ​​risikoforudsigelsesmodeller til at supplere kliniske vurderinger og styrke operativ dødelighedsvurdering. I 2013 fandt en kvalitativ systematisk gennemgang, at Portsmouth Variation of the Physiological and Operative Score for enUmeration of Mortality and Morbidity (P-POSSUM) og Surgical Risk Scale (SRS) var de mest pålidelige multivariate risikoscoringssystemer, men begge var bemærkes at have begrænsninger. P-POSSUM har overvundet problemerne med risikoovervurdering og utilstrækkelig generalisering på tværs af forskellige kirurgiske specialer af POSSUM. Men udregningen kræver 12 fysiologiske og 6 operative variable, hvoraf nogle kræver subjektiv fortolkning f.eks. røntgen af ​​thorax. Disse gør P-POSSUM arbejdskrævende til klinisk brug. Mens SRS kræver færre data til risikoberegning, er det kun blevet valideret i en enkelt centerundersøgelse.

I de senere år er nyere risikoforudsigelsesmodeller som American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) model og Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality (POSPOM) blevet udviklet for at give en mere omfattende perioperativ risikoforudsigelse for patienter, der gennemgår større operation. ACS-NSQIP-modellen er udviklet baseret på kliniske data af høj kvalitet fra ACS-NSQIP og beskrives som en universel risikoberegner, der inkluderer en Surgeon Adjustment Score (SAS), der tillader yderligere scoremodifikation i henhold til kirurgisk ydeevne. Men på grund af den høje afhængighed af præoperative laboratorieresultater støder ACS-NSQIP ofte på problemer, hvor disse parametre ikke er let tilgængelige i nødsituationer. POSSOM-modellen involverer 17 prædiktorvariable. Sammen med dets fremragende diskriminations- og kalibreringsegenskaber demonstreret i dens valideringskohorte og det let refererbare ratingsystem, anses POSSOM for et robust værktøj til 1-års postoperativ dødelighedsforudsigelse. Der er dog endnu tilgængelige anmeldelser af dens eksterne validering.

I 2014 blev et nyt risikostratificeringsværktøj, Surgical Outcome Risk Tool (SORT) udviklet i Storbritannien til at forudsige 30-dages dødelighed efter ikke-hjertekirurgi hos voksne, baseret på post hoc-analyse af data i Knowing the Risk-studiet fra observational National Confidential Inquiry in Patient Outcome and Death (NCEOPD). SORT er et multivariat risikoscoringssystem, som omfatter 6 variabler: 1) American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA-PS) grad, 2) hastende operation, 3) kirurgisk speciale, 4) kirurgisk størrelse, 5) cancer eller ikke- kræftkirurgi og 6) alder.

I 2018 er Combined Assessment of Risk Encountered in Surgery (CARES) kirurgisk risikoberegner blevet udviklet baseret på Singapore lokale data, som gør brug af 9 præoperative parametre, nemlig: 1) alder, 2) køn, 3) ASA-klassificering, 4) kirurgisk risikogruppe, 5) akut kirurgi, 6) anæmistatus, 7) røde blodlegemers distributionsbredde (RDW), 8) iskæmisk hjertesygdom, 9) kongestiv hjerteinsufficiens til forudsigelse af postkirurgisk dødelighed og behov for intensiv afdelingsindlæggelse.

Når efterforskerne ser på hvert af disse eksisterende risikostratificeringsværktøjer, har hver af risikoberegnerne sine ulemper, når de kommer ind i kliniske applikationer. Som i dag er den beregnede risikoscore almindeligvis brugt i en fælles beslutningsproces med patienten og blandt det perioperative team. Risikoberegning udelukkende baseret på præoperative parametre vil være mere praktisk til daglig klinisk brug. Derfor vil efterforskerne i denne undersøgelse gerne validere den postoperative dødelighedsforudsigelse med risikoberegnerne, der udelukkende er etableret ved hjælp af præoperative variable. Forhåbentlig vil dette styre den fremtidige risikostratificering hos patienter, der gennemgår en elektiv større kirurgisk operation.