Validering av riskkalkylatorer för elektiv allmän kirurgi (RCVEMG)

Nuförtiden sker över 300 miljoner kirurgiska operationer varje år över hela världen, vilket ökar med en hastighet av 33,6 % jämfört med data från 2005 till 2013. Enligt SOMIP-rapporter (Surgical Outcomes Monitoring and Improvement Program), som är en sjukhusmyndighetsövergripande (HA-omfattande) granskning av postoperativa utfall, observerades också en ökning av större och ultrastora operationer utförda i vår ort mellan 2008 och 2016 , vilket leder till ett ökande krav på högt beroende och intensivvård under den postoperativa perioden. Med framsteg inom kirurgisk teknologi har ökande kirurgisk komplexitet och åldrande befolkning väckt oro för perioperativa kostnader och postoperativa komplikationer. En internationell prospektiv kohortstudie visade att globalt sett upplevde 1 av 6 patienter en komplikation innan sjukhuset skrevs ut och 1 av 35 patienter som upplevde en komplikation dog därefter utan att lämna sjukhuset. Därför finns det ett behov av ett objektivt verktyg för riskstratifiering, vilket skulle vara användbart för att vägleda kliniska beslut i termer av operationens storlek, nivån på intraoperativ övervakning och postoperativ placeringsplan.

Det finns en mängd olika riskstratifieringsverktyg tillgängliga för användning vid större icke-hjärtkirurgi. Bland alla är American Society of Anaesthesiology Physical Status (ASA-PS) utvärderingsskalan det mest använda riskutvärderingssystemet vid bedömningen av patienternas fysiska status under den preoperativa perioden. Även om ASA-PS är väl validerad i tidigare studier och enkel att använda, har interbedömartillförlitlighet och bristen på hänsyn i det kirurgiska perspektivet väckt oro för utvecklingen av riskprediktionsmodeller för att komplettera kliniska bedömningar och stärka operativ dödlighetsuppskattning. Under 2013 fann en kvalitativ systematisk översikt att Portsmouth Variation of the Physiological and Operative Score for EnUmeration of Mortality and Morbidity (P-POSSUM) och Surgical Risk Scale (SRS) var de mest tillförlitliga multivariata riskpoängsystemen, men båda var noteras ha begränsningar. P-POSSUM har övervunnit problemen med risköverskattning och otillräcklig generalisering över olika kirurgiska specialiteter av POSSUM. Men beräkningen kräver 12 fysiologiska och 6 operativa variabler, varav några kräver subjektiv tolkning t.ex. bröstkorgsröntgen. Dessa gör P-POSSUM arbetsintensiv för klinisk användning. Medan SRS kräver färre data för riskberäkning, har det bara validerats i en enda centrumstudie.

Under de senaste åren har nyare riskprediktionsmodeller som American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) modell och Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality (POSPOM) utvecklats för att ge en mer omfattande perioperativ riskprediktion för patienter som genomgår stora drift. ACS-NSQIP-modellen är utvecklad baserad på högkvalitativa kliniska data från ACS-NSQIP och beskrivs som en universell riskkalkylator, som inkluderar en Surgeon Adjustment Score (SAS) som tillåter ytterligare poängmodifiering enligt kirurgisk prestanda. Men på grund av det stora beroendet av preoperativa laboratorieresultat, stöter ACS-NSQIP ofta på problem där dessa parametrar inte är lättillgängliga i nödsituationer. POSSOM-modellen innefattar 17 prediktorvariabler. Tillsammans med dess utmärkta särskiljnings- och kalibreringsegenskaper som demonstreras i dess valideringskohort och det lättreferbara klassificeringssystemet, anses POSSOM vara ett robust verktyg för 1-års postoperativ dödlighetsförutsägelse. Ytterligare recensioner av dess externa validering finns dock ännu tillgängliga.

Under 2014 utvecklades ett nytt riskstratifieringsverktyg, Surgical Outcome Risk Tool (SORT) i Storbritannien för att förutsäga 30-dagars dödlighet efter icke-hjärtkirurgi hos vuxna, baserat på post hoc-analys av data i Knowing the Risk-studien från observational National Confidential Enquiry in Patient Outcome and Death (NCEOPD). SORT är ett multivariat riskpoängsystem, som inkluderar 6 variabler: 1) American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA-PS) grad, 2) brådskande operation, 3) kirurgisk specialitet, 4) kirurgisk omfattning, 5) cancer eller icke- cancerkirurgi och 6) ålder.

Under 2018 har Combined Assessment of Risk Encountered in Surgery (CARES) kirurgisk riskberäknare utvecklats baserat på lokala data från Singapore, som använder sig av 9 preoperativa parametrar nämligen: 1) ålder, 2) kön, 3) ASA-klassificering, 4) kirurgisk riskgrupp, 5) akut kirurgi, 6) anemistatus, 7) red cell distribution width (RDW), 8) ischemisk hjärtsjukdom, 9) kongestiv hjärtsvikt för förutsägelse av postkirurgisk mortalitet och behov av intensivvårdsinläggning.

När utredarna undersöker vart och ett av dessa befintliga riskstratifieringsverktyg, har var och en av riskberäknarna sina nackdelar när de kommer in i kliniska tillämpningar. Liksom nu för tiden används det beräknade riskpoängen ofta i delad beslutsprocess med patienten och inom det perioperativa teamet. Riskberäkning enbart baserad på preoperativa parametrar kommer att vara mer praktiskt för daglig klinisk användning. Därför skulle utredarna i denna studie vilja validera den postoperativa mortalitetsförutsägelsen med riskkalkylatorerna som är etablerade enbart med hjälp av preoperativa variabler. Förhoppningsvis skulle detta vägleda den framtida riskstratifieringen hos patienter som genomgår elektiv större kirurgisk operation.