Convalida dei calcolatori di rischio per la chirurgia generale maggiore elettiva (RCVEMG)

Oggi nel mondo si effettuano ogni anno oltre 300 milioni di interventi chirurgici, che aumentano a un tasso del 33,6% confrontando i dati dal 2005 al 2013. Secondo i report del Surgical Outcomes Monitoring and Improvement Program (SOMIP), che è un audit a livello di Autorità Ospedaliera (HA-wide) sugli esiti postoperatori, tra il 2008 e il 2016 si osserva anche una crescita degli interventi maggiori e ultra-maggiori eseguiti nella nostra località , che porta ad una crescente domanda di elevata dipendenza e terapia intensiva nel periodo postoperatorio. Con il progresso della tecnologia chirurgica, la crescente complessità chirurgica e l'invecchiamento della popolazione hanno sollevato preoccupazioni riguardo ai costi perioperatori e alle complicanze postoperatorie. Uno studio prospettico internazionale di coorte ha rivelato che a livello globale 1 paziente su 6 ha avuto una complicazione prima della dimissione dall'ospedale e 1 paziente su 35 che ha avuto una complicazione successivamente è deceduto senza lasciare l'ospedale. Pertanto, è necessario uno strumento oggettivo per la stratificazione del rischio, che sarebbe utile per guidare la decisione clinica in termini di entità dell'operazione, livello di monitoraggio intraoperatorio e piano di posizionamento postoperatorio.

Ci sono una varietà di strumenti di stratificazione del rischio disponibili per l'uso nella chirurgia maggiore non cardiaca. Tra tutte, la scala di valutazione dello stato fisico dell'American Society of Anaesthesiology (ASA-PS) è il sistema di valutazione del rischio più comunemente utilizzato nella valutazione dello stato fisico dei pazienti nel periodo preoperatorio. Sebbene ASA-PS sia ben convalidato in studi precedenti e semplice da usare, l'affidabilità inter-rater e la mancanza di considerazione nella prospettiva chirurgica hanno sollevato preoccupazioni verso lo sviluppo di modelli di previsione del rischio per integrare i giudizi clinici e rafforzare la stima della mortalità operatoria. Nel 2013, una revisione sistematica qualitativa ha rilevato che la variazione di Portsmouth del punteggio fisiologico e operativo per l'enumerazione di mortalità e morbilità (P-POSSUM) e la scala del rischio chirurgico (SRS) sono i sistemi di punteggio del rischio multivariato più affidabili, ma entrambi erano nota per avere dei limiti. P-POSSUM ha superato i problemi di sovrastima del rischio e di generalizzazione inadeguata in varie specialità chirurgiche da parte di POSSUM. Ma il calcolo richiede 12 variabili fisiologiche e 6 operative, alcune delle quali richiedono un'interpretazione soggettiva, ad es. radiografia del torace. Ciò rende P-POSSUM laborioso per l'uso clinico. Sebbene SRS richieda meno dati per il calcolo del rischio, è stato convalidato solo in uno studio di un singolo centro.

Negli ultimi anni, sono stati sviluppati nuovi modelli di previsione del rischio come il modello ACS-NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) e il Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality (POSPOM) per fornire una previsione del rischio perioperatorio più completa per i pazienti sottoposti a gravi operazione. Il modello ACS-NSQIP è sviluppato sulla base di dati clinici di alta qualità provenienti da ACS-NSQIP ed è descritto come un calcolatore di rischio universale, che include un SAS (Surgeon Adjustment Score) che consente ulteriori modifiche del punteggio in base alle prestazioni chirurgiche. Tuttavia, a causa dell'elevata dipendenza dai risultati di laboratorio preoperatori, ACS-NSQIP incontra spesso problemi in cui questi parametri non sono prontamente disponibili in situazioni di emergenza. Il modello POSSOM coinvolge 17 variabili predittive. Insieme alle sue eccellenti proprietà di discriminazione e calibrazione dimostrate nella sua coorte di convalida e al sistema di valutazione facilmente riferibile, POSSOM è considerato uno strumento robusto per la previsione della mortalità postoperatoria a 1 anno. Tuttavia, sono ancora disponibili ulteriori revisioni sulla sua convalida esterna.

Nel 2014, nel Regno Unito è stato sviluppato un nuovo strumento di stratificazione del rischio, Surgical Outcome Risk Tool (SORT), per prevedere la mortalità a 30 giorni dopo chirurgia non cardiaca negli adulti, sulla base dell'analisi post hoc dei dati nello studio Knowing the Risk del Osservazionale National Confidential Inquiry into Patient Outcome and Death (NCEOPD). SORT è un sistema di valutazione del rischio multivariato, che include 6 variabili: 1) grado dell'American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA-PS), 2) urgenza dell'intervento chirurgico, 3) specialità chirurgica, 4) grandezza dell'intervento chirurgico, 5) cancro o non- chirurgia del cancro e 6) età.

Nel 2018, il calcolatore del rischio chirurgico CARES (Combined Assessment of Risk Encountered in Surgery) è stato sviluppato sulla base dei dati locali di Singapore, che utilizza 9 parametri preoperatori, vale a dire: 1) età, 2) sesso, 3) classificazione ASA, 4) gruppo di rischio chirurgico, 5) chirurgia d'urgenza, 6) stato di anemia, 7) larghezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW), 8) cardiopatia ischemica, , 9) insufficienza cardiaca congestizia per la previsione della mortalità postoperatoria e necessità di ricovero in unità di terapia intensiva.

Quando i ricercatori esaminano ciascuno di questi strumenti di stratificazione del rischio esistenti, ciascuno dei calcolatori del rischio possiede i suoi svantaggi quando entra nelle applicazioni cliniche. Come al giorno d'oggi, il punteggio di rischio calcolato è comunemente utilizzato nel processo decisionale condiviso con il paziente e tra il team perioperatorio. Il calcolo del rischio basato esclusivamente su parametri preoperatori sarà più pratico per l'uso clinico quotidiano. Pertanto, in questo studio, i ricercatori vorrebbero convalidare la previsione della mortalità postoperatoria con i calcolatori del rischio che vengono stabiliti semplicemente utilizzando variabili preoperatorie. Si spera che questo possa guidare la futura stratificazione del rischio nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore elettiva.