Tolvaptan Versus Fluid Restriction in SIADH

Erlangen-Nürnbergin yliopiston neurokirurgian laitoksen potilaat, joille tehtiin sellar-leesioleikkaus, otettiin mukaan. Tutkimussuunnitelman hyväksyi paikallinen eettinen komitea (Re.-No. 103_12 eKr.). Osallistujat tai lähiomaiset antoivat kussakin tapauksessa tietoisen kirjallisen suostumuksen. Poissulkemiskriteerit käsittivät alle 18-vuotiaat, raskauden ja lääke-intoleranssin.

Potilaiden perustiedot sisälsivät iän, sukupuolen, BMI:n ja kliinisen esityksen. Leikkausta edeltävä työ sisälsi oftalmologisen tutkimuksen, 1,5 Teslan magneettikuvauksen (MRI), jossa oli 2 mm:n aksiaalinen, koronaalinen ja sagitaalinen leikkaus, joka paljasti kasvaimen lokalisoinnin, laajenemisen ja sen invasiivisen käyttäytymisen. Mikrokirurgian teki aina sama kirurgi. Makroskooppinen rajaaminen ja invasiivisuus, aivolisäkkeen varren kirurginen manipulointi ja kasvaimen resektion laajuus, kirurgiset komplikaatiot sekä intraoperatiivinen aivo-selkäydinnesteen (CSF) vuoto dokumentoitiin. Kasvain ja sellasen pohjan kovakalvo tutkittiin histopatologisesti, mukaan lukien proliferaationopeus, regressiiviset muutokset, epätyypilliset löydökset sekä Crooke-solujen olemassaolo ja jaksollinen happo-Schiff (PAS) -ekspressio. Rutiinilaboratoriotutkimukset sisälsivät kreatiniinin, urean ja alaniiniaminotransferaasin (ALT).

Aivolisäkkeen toiminnan pre- ja postoperatiiviset endokriiniset testit sisälsivät kortisolin (CORT), kasvuhormonin (GH), insuliinin kaltaisen kasvutekijän (IGF) 1, kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH), vapaan tyroksiinin (fT4) perusarvot. kokonaistrijodityroniini (tT3), luteinisoiva hormoni (LH), follikkelia stimuloiva hormoni (FSH), testosteroni (TES), estradioli (E2) ja prolaktiini (PRL). Kortikotrooppisen akselin riittämättömyys määritettiin lyhyellä synacthen-testillä (adrenokortikotrooppinen hormoni; ACTH) -testillä stimuloimalla 0,25 mg:lla Syntropinia (Synacthen, Novartis Pharma, Nürnberg, Saksa) laskimonsisäisesti ja seerumin kortisolimittauksella 0 ja 30 minuutin kohdalla.

Valvonta Leikkauksen jälkeen osallistujat siirrettiin yleiseen kerrokseen. Vähintään 10 päivän ajan nesteen saanti, ruumiinpaino ja virtsan tilavuus ominaispainoineen dokumentoidaan päivittäin, sekä verenpaine ja syke kolme kertaa päivässä, verinäytteet elektrolyyttien arvioimiseksi otetaan päivinä 1, 2, 3, 5, 7 ja 9. Endokriininen dynaaminen testi suoritettiin päivänä 7.

Analyysimenetelmät Laskimoverinäytteet otettiin aamulla klo 7.00-9.00 välisenä aikana esijäähdytettyihin putkiin. Hyytyneet näytteet sentrifugoitiin välittömästi nopeudella 3 000 x g 15 minuuttia 4 celsiusasteessa, ja sitten plasma jäädytettiin -80 celsiusasteessa analyysiin asti.

Automaattista järjestelmää (Immulite®2000, Diagnostic Products Corporation) käytettiin seuraaviin seerumihormonimittauksiin: Seerumin kortisolitasoja > 10,5 µg/dl ja määrityksen herkkyyttä 0,20 µg/dl pidettiin normaalina; kortisolivasteen huippua ACTH-testissä yli 18 µg/dl pidettiin riittävänä; IGF-1:lle 135-485 ng/ml (18-30 vuotta), 120-397 ng/ml (31-40 vuotta), 113-306 ng/ml (41-50 vuotta), 100-250 ng/ml (51-60 vuotta) ja 92-229 ng/ml (>60 vuotta) (määrityksen herkkyys 20 ng/ml); LH > 0,25 U/L (follikulaarinen vaihe) ja > 20 U/L (menopausaalinen) naisilla ja > 1 kansainvälinen yksikkö (IU)/l miehillä (määrityksen herkkyys 0,05 mIU/ml); FSH > 0,25 U/L (follikulaarinen vaihe) ja > 30 U/L (menopausaalinen) naisilla ja > 1 IU/L miehillä (määrityksen herkkyys 0,1 mIU/ml); TES > 90 ng/dl miehillä (määrityksen herkkyys 15 ng/dl); E2 > 60 pg/ml (follikulaarinen vaihe) ja > 10 pg/ml (menopausaalinen) naisilla (määrityksen herkkyys 15 pg/ml); PRL < 500 mikrokansainvälistä yksikköä (µIU)/L (määrityksen herkkyys 0,16 µU/L); PRL- seerumipitoisuuksia pidettiin normaaleina miehillä < 360 ng/ml ja naisilla < 530 ng/ml. Seerumin TSH-pitoisuuksia pidettiin normaaleina > 0,45 µU/ml, fT4 > 0,77 ng/dl ja tT3 > 0,8 ng/ml.

Tutkimussuunnitelma Hyponatremian hoito aloitettiin heti, kun SIADH vahvistettiin eu- tai hypervolemialla (painon ja nestetasapainon päivittäinen mittaus), epäasianmukaisesti tiivistetty virtsa (ominaispainon mittaus) ja kortiko- ja tyreotrooppisen vajaatoiminnan poissulkeminen . Vakiintunut hoito-ohjelma koostui nesteen saannin rajoittamisesta alle 1 litraan aina, kun seerumin natriumpitoisuus laski alle 135 mmol/L tai paino nousi yli 1 kg (nesterajoitus). Toisessa potilasryhmässä nesterajoitus korvattiin pienellä tolvaptaaniannoksella (tolvaptaani 3,75 mg) ja kolmannessa kohortissa keskisuurella annoksella (tolvaptaani 7,5 mg). Koska hyponatremian nopea korjaaminen on vaarallista ja jättää potilaan alttiiksi osmoottisen demyelinaation riskille, aloitimme kohorttitutkimuksen erittäin alhaisella pitoisuudella 3,75 mg tolvaptaania, vaan loimme myös tiukan seurantaohjelman lääkityksen jälkeen. Seerumin natriumpitoisuutta kontrolloitiin klo 18.00. Ne osallistujat, joiden seerumin natriumpitoisuus laski edelleen alle 132 mmol/L, hoidettiin toisella tolvaptaanitabletilla ja seerumin natrium mitattiin seuraavana päivänä klo 8.00. Niille osallistujille, joiden seerumin natriumpitoisuus oli noussut enintään 5 mmol/L, tehtiin seuraava verikoe seuraavana päivänä klo 8.00. Ne osallistujat, joiden seerumin natriumpitoisuus nousi yli 5 mmol/l, hoidettiin 1 litralla teetä/vettä tai 500 ml 5 % glukoosi-infuusiota.

Tilastollinen analyysi Kaikkiin tilastollisiin analyyseihin käytettiin tilastollista SPSS-ohjelmistoa (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Analyysit suoritettiin käyttämällä Chi-neliötestiä ja Mann-Whitney U -testejä tarvittaessa. Merkitys hyväksyttiin p < 0,05.