Tolvaptan versus vochtbeperking in SIADH

Patiënten van de afdeling Neurochirurgie, Universiteit van Erlangen-Neurenberg, die een operatie ondergingen voor sellar-laesies, werden prospectief opgenomen. Het studieprotocol werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie (Re.-Nr. 103_12 v.Chr.). Geïnformeerde schriftelijke toestemming werd in elk geval gegeven door de deelnemers of de nabestaanden. Uitsluitingscriteria bestonden uit personen jonger dan 18 jaar, zwangerschap en een intolerantie voor geneesmiddelen.

Patiënten Baseline-informatie omvatte leeftijd, geslacht, BMI en de klinische presentatie. Het preoperatieve onderzoek omvatte een oogheelkundig onderzoek, een 1,5 Tesla magnetische resonantie beeldvorming (MRI) met 2 mm axiale, coronale en sagittale secties die de lokalisatie, uitbreiding en het invasieve gedrag van de tumor onthulden. Microchirurgie werd altijd uitgevoerd door dezelfde chirurg. De macroscopische afbakening en invasiviteit, de chirurgische manipulatie van de hypofysesteel en de omvang van de tumorresectie, chirurgische complicaties, evenals een intraoperatief cerebrospinaal vochtlek (CSF) werden gedocumenteerd. De tumor en de dura van de vloer van de sella werden histopathologisch onderzocht, inclusief de proliferatiesnelheid, regressieve veranderingen, atypische bevindingen en het bestaan ​​van Crooke-cellen en perjoodzuur-Schiff-expressie (PAS). Routinematig laboratoriumonderzoek omvatte creatinine, ureum en alanineaminotransferase (ALT).

De pre- en postoperatieve endocriene tests van de hypofysefunctie omvatten de basale waarden van cortisol (CORT), groeihormoon (GH), insulineachtige groeifactor (IGF) 1, schildklierstimulerend hormoon (TSH), vrij thyroxine (fT4), totaal triiodothyronine (tT3), luteïniserend hormoon (LH), follikelstimulerend hormoon (FSH), testosteron (TES), estradiol (E2) en prolactine (PRL). Insufficiëntie van de corticotrope as werd bepaald door een korte synacthen-test (adreno-corticotroop hormoon; ACTH)-test stimulerend met 0,25 mg Syntropin (Synacthen, Novartis Pharma, Neurenberg, Duitsland) intraveneus en serumcortisolmeting op 0 en 30 minuten.

Surveillance Na de operatie werden de deelnemers overgebracht naar de algemene verdieping. Gedurende minimaal 10 dagen worden de vochtinname, het lichaamsgewicht en het urinevolume met specifieke zwaartekracht dagelijks gedocumenteerd, samen met de bloeddruk en de hartslag driemaal daags, bloedmonsters voor de beoordeling van elektrolyten worden genomen op dag 1, 2, 3, 5, 7 en 9. Op dag 7 werd een endocriene dynamische test uitgevoerd.

Analysemethoden Veneuze bloedmonsters werden 's ochtends tussen 7.00 en 9.00 uur afgenomen in voorgekoelde buisjes. Gestolde monsters werden prompt gecentrifugeerd bij 3.000 x g gedurende 15 minuten bij 4 graden Celsius, en daarna werd het plasma ingevroren bij -80 graden Celsius tot analyse.

Een geautomatiseerd systeem (Immulite®2000, Diagnostic Products Corporation) werd gebruikt voor de volgende serumhormoonmetingen: Serumcortisolspiegels > 10,5 µg/dL, met een testgevoeligheid van 0,20 µg/dL, werd als normaal beschouwd; een cortisolresponspiek op de ACTH-test hoger dan 18 µg/dl werd als voldoende beschouwd; voor IGF-1 van 135-485 ng/ml (18-30 jaar), 120-397 ng/ml (31-40 jaar), 113-306 ng/ml (41-50 jaar), 100-250 ng/ml (51-60 jaar) en 92-229 ng/ml (>60 jaar) (assaygevoeligheid van 20 ng/ml); LH > 0,25 E/L (folliculaire fase) en > 20 E/L (menopauze) bij vrouwen, en > 1 internationale eenheden (IE)/L bij mannen (assaygevoeligheid van 0,05 mIU/ml); FSH > 0,25 E/L (folliculaire fase) en > 30 E/L (menopauze) bij vrouwen, en > 1 IE/L bij mannen (assaygevoeligheid van 0,1 mIU/ml); TES > 90 ng/dL bij mannen (assaygevoeligheid van 15 ng/dL); E2 > 60 pg/ml (folliculaire fase) en > 10 pg/ml (menopauze) bij vrouwen (assaygevoeligheid van 15 pg/ml); PRL < 500 micro internationale eenheden (µIU)/L (assaygevoeligheid van 0,16 µU/L); PRL-serumconcentraties werden als normaal beschouwd < 360 ng/ml bij mannen en < 530 ng/ml bij vrouwen. TSH-serumconcentraties werden als normaal beschouwd > 0,45 µU/ml, fT4 > 0,77 ng/dL en tT3 > 0,8 ng/ml.

Onderzoeksopzet Behandeling van hyponatriëmie werd gestart zodra een SIADH werd bevestigd door eu- of hypervolemie (dagelijkse meting van lichaamsgewicht en vochtbalans), een onjuist geconcentreerde urine (meting van soortelijk gewicht) en uitsluiting van een cortico- en thyreotrope insufficiëntie . Het vastgestelde behandelingsregime bestond uit een beperking van de vochtinname < 1 L wanneer het serumnatrium daalde tot onder 135 mmol/L of het lichaamsgewicht meer dan 1 kg toenam (vochtbeperking). In een tweede patiëntencohort werd de vochtbeperking vervangen door een lage dosering tolvaptan (tolvaptan 3,75 mg) en in een derde cohort door een gemiddelde dosering (tolvaptan 7,5 mg). Aangezien een snelle correctie van hyponatriëmie gevaarlijk is en de patiënt kwetsbaar maakt voor het risico van osmotische demyelinisatie, startten we niet alleen de cohortstudie met een zeer lage concentratie van 3,75 mg tolvaptan, maar stelden we ook een strikt follow-upregime vast na medicatie. De serumnatriumconcentratie werd om 18.00 uur gecontroleerd. Die deelnemers, van wie de serumnatriumconcentratie verder daalde tot onder 132 mmol/L, werden behandeld met een tweede tablet tolvaptan en het serumnatrium werd de volgende dag om 8:00 uur gemeten. Die deelnemers bij wie het serumnatrium met niet meer dan 5 mmol/L was verhoogd, ondergingen de volgende bloedcontrole de volgende dag om 8.00 uur. Die deelnemers bij wie het serumnatrium met meer dan 5 mmol/L was gestegen, werden behandeld met 1L thee/water of een 500 ml 5% glucose-infuus.

Statistische analyse SPSS statistische software (SPSS Inc., Chicago, Illinois, VS) werd gebruikt voor alle statistische analyses. Analyses werden uitgevoerd met behulp van de Chi-kwadraat-test en Mann-Whitney U-testen waar van toepassing. Significantie werd geaccepteerd bij p < 0,05.