Tolvaptán versus restricción de líquidos en SIADH

Se incluyeron prospectivamente pacientes del Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Erlangen-Nuremberg, sometidos a cirugía por lesiones selares. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética local (Re.-No. 103_12 a.C.). El consentimiento informado por escrito fue otorgado por los participantes o los familiares en cada caso. Criterios de exclusión compuestos por menores de 18 años, embarazo e intolerancia a medicamentos.

Pacientes La información inicial incluía la edad, el sexo, el IMC y la presentación clínica. El estudio preoperatorio incluyó un examen oftalmológico, una resonancia magnética nuclear (RMN) de 1,5 Tesla con cortes axiales, coronales y sagitales de 2 mm que revelaron la localización del tumor, su extensión y su comportamiento invasivo. La microcirugía siempre fue realizada por el mismo cirujano. Se documentaron la delimitación macroscópica y la invasividad, la manipulación quirúrgica del tallo hipofisario y la extensión de la resección del tumor, las complicaciones quirúrgicas, así como la fuga intraoperatoria de líquido cefalorraquídeo (LCR). El tumor y la duramadre del piso de la silla turca fueron examinados histopatológicamente incluyendo la tasa de proliferación, cambios regresivos, hallazgos atípicos y la existencia de células de Crooke y expresión de ácido peryódico de Schiff (PAS). Los estudios de laboratorio de rutina incluyeron creatinina, urea y alanina aminotransferasa (ALT).

Las pruebas endocrinas pre y postoperatorias de la función pituitaria comprendieron los valores basales de cortisol (CORT), hormona del crecimiento (GH), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) 1, hormona estimulante de la tiroides (TSH), tiroxina libre (fT4), triyodotironina total (tT3), hormona luteinizante (LH), hormona estimulante del folículo (FSH), testosterona (TES), estradiol (E2) y prolactina (PRL). La insuficiencia del eje corticotrópico se determinó mediante una prueba breve de synacthen (hormona adrenocorticotrópica; ACTH), prueba de estimulación con 0,25 mg de Syntropin (Synacthen, Novartis Pharma, Nuremberg, Alemania) por vía intravenosa y medición del cortisol sérico a los 0 y 30 minutos.

Vigilancia Después de la operación, los participantes fueron trasladados al piso general. Durante un mínimo de 10 días, se documentan diariamente la ingesta de líquidos, el peso corporal y el volumen de orina con gravedad específica, junto con la presión arterial y la frecuencia cardíaca tres veces al día, se toman muestras de sangre para la evaluación de electrolitos los días 1, 2 y 3, 5, 7 y 9. Se realizó una prueba dinámica endocrina el día 7.

Métodos analíticos Se extrajeron muestras de sangre venosa por la mañana entre las 7:00 y las 9:00 am en tubos preenfriados. Las muestras coaguladas se centrifugaron rápidamente a 3000 X g durante 15 minutos a 4 grados centígrados y luego el plasma se congeló a -80 grados centígrados hasta su análisis.

Se utilizó un sistema automatizado (Immulite®2000, Diagnostic Products Corporation) para las siguientes mediciones de hormonas séricas: niveles séricos de cortisol > 10,5 µg/dL, con una sensibilidad de ensayo de 0,20 µg/dL, se consideró normal; se consideró adecuado un pico de respuesta de cortisol al test de ACTH superior a 18 µg/dl; para IGF-1 de 135-485 ng/mL (18-30 años), 120-397 ng/mL (31-40 años), 113-306 ng/mL (41-50 años), 100-250 ng/mL (51-60 años) y 92-229 ng/mL (>60 años) (sensibilidad del ensayo de 20 ng/mL); LH > 0,25 U/L (fase folicular) y > 20 U/L (menopáusicas) en mujeres, y > 1 unidad internacional (UI)/L en hombres (sensibilidad del ensayo de 0,05 mUI/mL); FSH > 0,25 U/L (fase folicular) y > 30 U/L (menopáusicas) en mujeres y > 1 UI/L en hombres (sensibilidad del ensayo de 0,1 mUI/mL); TES > 90 ng/dL en hombres (sensibilidad del ensayo de 15 ng/dL); E2 > 60 pg/ml (fase folicular) y > 10 pg/ml (menopáusicas) en mujeres (sensibilidad del ensayo de 15 pg/ml); PRL < 500 microunidades internacionales (µIU)/L (sensibilidad del ensayo de 0,16 µU/L); Las concentraciones séricas de PRL se consideraron normales < 360 ng/ml en hombres y < 530 ng/ml en mujeres. Las concentraciones séricas de TSH se consideraron normales > 0,45 µU/mL, fT4 > 0,77 ng/dL y tT3 > 0,8 ng/mL.

Diseño del estudio El tratamiento de la hiponatremia se inició tan pronto como se confirmó un SIADH mediante eu- o hipervolemia (medición diaria del peso corporal y el balance de líquidos), orina concentrada inadecuadamente (medición de la gravedad específica) y exclusión de una insuficiencia corticotrópica y tirotrópica. . El régimen de tratamiento establecido consistió en una restricción de la ingesta de líquidos < 1 L siempre que el sodio sérico descendiera por debajo de 135 mmol/L o el peso corporal ganara más de 1 kg (restricción de líquidos). En una segunda cohorte de pacientes, la restricción de líquidos se sustituyó por una dosis baja de tolvaptán (tolvaptán 3,75 mg), y en una tercera cohorte por una dosis media (tolvaptán 7,5 mg). Dado que una corrección rápida de la hiponatremia es peligrosa y deja al paciente vulnerable al riesgo de desmielinización osmótica, no solo comenzamos el estudio de cohortes con una concentración muy baja de 3,75 mg de tolvaptán, sino que también establecimos un estricto régimen de seguimiento después de la medicación. La concentración sérica de sodio se controló a las 6:00 pm. Aquellos participantes, cuya concentración de sodio sérico descendió aún más por debajo de 132 mmol/L, fueron tratados con una segunda tableta de tolvaptán y se midió el sodio sérico al día siguiente a las 8:00 am. Aquellos participantes, cuyo sodio sérico aumentó en no más de 5 mmol/L, se sometieron al siguiente análisis de sangre al día siguiente a las 8:00 am. Aquellos participantes cuyo sodio sérico aumentó más de 5 mmol/L fueron tratados con 1 L de té/agua o una infusión de 500 mL de glucosa al 5%.

Análisis estadístico Se utilizó el software estadístico SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.) para todos los análisis estadísticos. Los análisis se realizaron usando la prueba de Chi-cuadrado y las pruebas U de Mann-Whitney cuando fue apropiado. Se aceptó la significación a p < 0,05.