Tolvaptan versus restriction liquidienne dans le SIADH

Les patients du département de neurochirurgie de l'Université d'Erlangen-Nuremberg, subissant une intervention chirurgicale pour des lésions sellaires ont été inclus de manière prospective. Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique local (Re.-No. 103_12 av. J.-C.). Un consentement écrit éclairé a été donné par les participants ou le plus proche parent dans chaque cas. Les critères d'exclusion comprenaient les moins de 18 ans, la grossesse et une intolérance aux médicaments.

Patients Les informations de base comprenaient l'âge, le sexe, l'IMC et la présentation clinique. Le bilan préopératoire comprenait un examen ophtalmologique, une imagerie par résonance magnétique (IRM) à 1,5 Tesla avec des coupes axiale, coronale et sagittale de 2 mm révélant la localisation, l'extension et le comportement invasif de la tumeur. La microchirurgie était toujours pratiquée par le même chirurgien. La délimitation macroscopique et le caractère invasif, la manipulation chirurgicale de la tige pituitaire et l'étendue de la résection tumorale, les complications chirurgicales, ainsi qu'une fuite peropératoire de liquide céphalo-rachidien (LCR) ont été documentés. La tumeur et la dure-mère du plancher de la selle ont été examinées histo-pathologiquement, y compris le taux de prolifération, les changements régressifs, les résultats atypiques et l'existence de cellules de Crooke et l'expression de l'acide périodique Schiff (PAS). Les analyses de laboratoire de routine comprenaient la créatinine, l'urée et l'alanine aminotransférase (ALT).

Les tests endocriniens pré- et postopératoires de la fonction hypophysaire comprenaient les valeurs basales du cortisol (CORT), de l'hormone de croissance (GH), du facteur de croissance analogue à l'insuline (IGF) 1, de la thyréostimuline (TSH), de la thyroxine libre (fT4), la triiodothyronine totale (tT3), l'hormone lutéinisante (LH), l'hormone folliculo-stimulante (FSH), la testostérone (TES), l'estradiol (E2) et la prolactine (PRL). L'insuffisance de l'axe corticotrope a été déterminée par un court test de synacthène (hormone adréno-corticotrope ; ACTH) stimulant avec 0,25 mg de syntropine (Synacthen, Novartis Pharma, Nuremberg, Allemagne) par voie intraveineuse et par la mesure du cortisol sérique à 0 et 30 minutes.

Surveillance Après l'opération, les participants ont été transférés à l'étage général. Pendant au moins 10 jours, l'apport hydrique, le poids corporel et le volume d'urine avec une gravidité spécifique sont documentés quotidiennement, ainsi que la pression artérielle et la fréquence cardiaque trois fois par jour, des échantillons de sang pour l'évaluation des électrolytes sont prélevés les jours 1, 2, 3, 5, 7 et 9. Un test de dynamique endocrinienne a été réalisé au jour 7.

Méthodes analytiques Des échantillons de sang veineux ont été prélevés le matin entre 7h00 et 9h00 dans des tubes pré-refroidis. Les échantillons coagulés ont été rapidement centrifugés à 3 000 x g pendant 15 min à 4 degrés Celsius, puis le plasma a été congelé à -80 degrés Celsius jusqu'à l'analyse.

Un système automatisé (Immulite®2000, Diagnostic Products Corporation) a été utilisé pour les dosages hormonaux sériques suivants : des taux de cortisol sérique > 10,5 µg/dL, avec une sensibilité de dosage de 0,20 µg/dL, ont été considérés comme normaux ; un pic de réponse du cortisol au test ACTH supérieur à 18 µg/dl a été considéré comme adéquat ; pour IGF-1 de 135-485 ng/mL (18-30 ans), 120-397 ng/mL (31-40 ans), 113-306 ng/mL (41-50 ans), 100-250 ng/mL (51-60 ans) et 92-229 ng/mL (>60 ans) (sensibilité du test de 20 ng/mL) ; LH > 0,25 U/L (phase folliculaire) et > 20 U/L (ménopause) chez la femme et > 1 unité internationale (UI)/L chez l'homme (sensibilité du test de 0,05 mUI/mL) ; FSH > 0,25 U/L (phase folliculaire) et > 30 U/L (ménopause) chez la femme et > 1 UI/L chez l'homme (sensibilité du dosage de 0,1 mUI/mL) ; TES > 90 ng/dL chez les hommes (sensibilité du test de 15 ng/dL) ; E2 > 60 pg/mL (phase folliculaire) et > 10 pg/mL (ménopause) chez la femme (sensibilité du dosage de 15 pg/mL) ; PRL < 500 microunités internationales (µUI)/L (sensibilité du test de 0,16 µU/L) ; Les concentrations sériques de PRL étaient considérées comme normales < 360 ng/ml chez l'homme et < 530 ng/ml chez la femme. Les concentrations sériques de TSH étaient considérées comme normales > 0,45 µU/mL, fT4 > 0,77 ng/dL et tT3 > 0,8 ng/mL.

Conception de l'étude Le traitement de l'hyponatrémie a été initié dès qu'un SIADH a été confirmé par eu- ou hypervolémie (mesure quotidienne du poids corporel et de l'équilibre hydrique), une urine concentrée de manière inappropriée (mesure de la gravité spécifique) et exclusion d'une insuffisance cortico- et thyréotrope . Le régime de traitement établi consistait en une restriction de l'apport hydrique < 1 L chaque fois que le sodium sérique descendait en dessous de 135 mmol/L ou que le poids corporel gagnait plus de 1 kg (restriction hydrique). Dans une deuxième cohorte de patients, la restriction hydrique a été remplacée par une faible dose de tolvaptan (tolvaptan 3,75 mg), et dans une troisième cohorte par une dose moyenne (tolvaptan 7,5 mg). Étant donné qu'une correction rapide de l'hyponatrémie est dangereuse et laisse le patient vulnérable au risque de démyélinisation osmotique, nous avons non seulement commencé l'étude de cohorte avec une très faible concentration de 3,75 mg de tolvaptan, mais également établi un régime de suivi strict après la médication. La concentration sérique de sodium a été contrôlée à 18h00. Les participants, dont la concentration sérique de sodium a encore chuté en dessous de 132 mmol/L, ont été traités avec un deuxième comprimé de tolvaptan et le sodium sérique a été mesuré le lendemain à 8h00. Les participants dont le sodium sérique n'avait pas augmenté de plus de 5 mmol/L ont subi le prochain contrôle sanguin le lendemain à 8h00. Les participants dont le sodium sérique a augmenté de plus de 5 mmol/L ont été traités par 1L de thé/eau ou une perfusion de 500 mL de glucose à 5 %.

Analyse statistique Le logiciel statistique SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) a été utilisé pour toutes les analyses statistiques. Les analyses ont été effectuées à l'aide du test du chi carré et des tests U de Mann-Whitney, le cas échéant. La signification a été acceptée à p < 0,05.