Tolvaptan Versus Fluid Restriktion i SIADH

Patienter vid avdelningen för neurokirurgi, universitetet i Erlangen-Nürnberg, som genomgick kirurgi för sellar lesioner inkluderades prospektivt. Studieprotokollet godkändes av den lokala etiska kommittén (Re.-No. 103_12 f.Kr.). Informerat skriftligt samtycke gavs av deltagarna eller anhöriga i varje fall. Uteslutningskriterier bestod av personer under 18 år, graviditet och en drogintolerans.

Patienternas baslinjeinformation inkluderade ålder, kön, BMI och den kliniska presentationen. Den preoperativa upparbetningen inkluderade en oftalmologisk undersökning, en 1,5 Tesla magnetisk resonanstomografi (MRT) med 2 mm axiella, koronala och sagittala sektioner som avslöjade tumörens lokalisering, förlängning och dess invasiva beteende. Mikrokirurgi utfördes alltid av samma kirurg. Den makroskopiska avgränsningen och invasiviteten, den kirurgiska manipulationen av hypofysskaftet och utvidgningen av tumörresektion, kirurgiska komplikationer, såväl som en intraoperativ cerebrospinalvätska (CSF) läcka dokumenterades. Tumören och dura på golvet i sella undersöktes histopatologiskt inklusive proliferationshastigheten, regressiva förändringar, atypiska fynd och förekomsten av Crooke-celler och periodic acid-Schiff (PAS) uttryck. Rutinmässig laboratorieupparbetning inkluderade kreatinin, urea och alaninaminotransferas (ALT).

Den pre- och postoperativa endokrina testningen av hypofysfunktionen omfattade basalvärdena av kortisol (CORT), tillväxthormon (GH), insulinliknande tillväxtfaktor (IGF) 1, sköldkörtelstimulerande hormon (TSH), fritt tyroxin (fT4), totalt trijodtyronin (tT3), luteiniserande hormon (LH), follikelstimulerande hormon (FSH), testosteron (TES), östradiol (E2) och prolaktin (PRL). Insufficiens av den kortikotropa axeln bestämdes genom ett kort synacthen-test (adreno-kortikotropt hormon; ACTH)-test stimulerande med 0,25 mg Syntropin (Synacthen, Novartis Pharma, Nürnberg, Tyskland) intravenöst och serumkortisolmätning vid 0 och 30 minuter.

Övervakning Postoperativt överfördes deltagarna till allmänna våningen. Under minst 10 dagar dokumenteras vätskeintag, kroppsvikt och urinvolym med specifik graviditet dagligen, tillsammans med blodtryck och hjärtfrekvens tre gånger dagligen, blodprover för bedömning av elektrolyter tas dag 1, 2, 3, 5, 7 och 9. En endokrin dynamisk testning utfördes på dag 7.

Analytiska metoder Venösa blodprover togs på morgonen mellan 7:00 och 9:00 i förkylda rör. Koagulerade prover centrifugerades omedelbart vid 3 000 X g under 15 minuter vid 4 grader Celsius, och sedan frystes plasman vid -80 grader Celsius till analys.

Ett automatiserat system (Immulite®2000, Diagnostic Products Corporation) användes för följande serumhormonmätningar: Serumkortisolnivåer > 10,5 µg/dL, med en analyskänslighet på 0,20 µg/dL, ansågs vara normala; en kortisolsvarstopp på ACTH-testet högre än 18 µg/dl ansågs adekvat; för IGF-1 på 135-485 ng/ml (18-30 år), 120-397 ng/mL (31-40 år), 113-306 ng/ml (41-50 år), 100-250 ng/mL (51-60 år) och 92-229 ng/ml (>60 år) (analyskänslighet 20 ng/ml); LH > 0,25 U/L (follikulär fas) och > 20 U/L (menopausal) hos kvinnor och > 1 internationella enheter (IE)/L hos män (analyskänslighet på 0,05 mIU/ml); FSH > 0,25 U/L (follikulär fas) och > 30 U/L (menopausal) hos kvinnor och > 1 IU/L hos män (analyskänslighet 0,1 mIU/ml); TES > 90 ng/dL hos män (analyskänslighet 15 ng/dL); E2 > 60 pg/ml (follikulär fas) och > 10 pg/ml (menopausal) hos kvinnor (analyskänslighet 15 pg/ml); PRL < 500 mikro internationella enheter (µIU)/L (analyskänslighet på 0,16 µU/L); PRL-serumkoncentrationer ansågs vara normala < 360 ng/ml hos män och < 530 ng/ml hos kvinnor. TSH-serumkoncentrationer ansågs vara normala > 0,45 µU/ml, fT4 > 0,77 ng/dL och tT3 > 0,8 ng/ml.

Studiedesign Behandling av hyponatremi inleddes så snart en SIADH bekräftades av eu- eller hypervolemi (daglig mätning av kroppsvikt och vätskebalans), en olämpligt koncentrerad urin (mätning av specifik vikt) och uteslutning av en kortiko- och tyreotropisk insufficiens . Den etablerade behandlingsregimen bestod av en begränsning av vätskeintaget < 1 L närhelst serumnatriumet sjönk under 135 mmol/L eller kroppsvikten gick upp mer än 1 kg (vätskerestriktion). I en andra kohort av patienter ersattes vätskerestriktionen av en låg dos tolvaptan (tolvaptan 3,75 mg) och i en tredje kohort med en medeldos (tolvaptan 7,5 mg). Eftersom en snabb korrigering av hyponatremi är farlig och gör patienten sårbar för risken för osmotisk demyelinisering startade vi inte bara kohortstudien med en mycket låg koncentration på 3,75 mg tolvaptan, utan etablerade också en snäv uppföljningsregim efter medicinering. Serumnatriumkoncentrationen kontrollerades kl. 18.00. De deltagare, vars serumnatriumkoncentration ytterligare sjönk under 132 mmol/L, behandlades med en andra tablett tolvaptan och serumnatriumet mättes nästa dag klockan 8:00. De deltagare, vars serumnatrium ökade med högst 5 mmol/L, genomgick nästa blodkontroll nästa dag klockan 8:00. De deltagare vars serumnatrium ökade med mer än 5 mmol/L behandlades med 1L te/vatten eller en 500 ml 5% glukosinfusion.

Statistisk analys SPSS statistisk programvara (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) användes för alla statistiska analyser. Analyser utfördes med Chi-kvadrattestet och Mann-Whitney U-test där så var lämpligt. Signifikans accepterades vid p < 0,05.