Moms in Recovery (LISÄÄ) -tutkimus: Optimaalisen hoidon määrittely (MORE)

Pohjois-Uuden-Englannissa opioidiriippuvuus on yksi Yhdysvaltojen korkeimmista, ja esiintyvyys on suurin ja kasvaa 18–35-vuotiaiden keskuudessa. Perinataalisten opioidien käyttöhäiriöiden (OUD) alueelliset määrät heijastavat tätä kansanterveyskriisiä; Pohjois-Uuden-Englannin alueella on suurin opioideihin liittyvien synnytysten ilmaantuvuus maassa. Perinataaliset opioidien käytön häiriöt vaikuttavat 5–8 prosenttiin raskauksista Mainessa, New Hampshiressa ja Vermontissa, kolmessa osavaltiossa, joihin nykyinen opioidiepidemia on vaikuttanut vakavasti. Riittämättömästi hoidetun OUD:n seurauksia ovat ennenaikainen synnytys ja muut perinataaliset komplikaatiot, vastasyntyneen pitkittynyt sairaalahoito vastasyntyneen abstinenssin (NAS) vuoksi sekä äitien sairastuvuus ja kuolleisuus tartuntatautiin ja yliannostukseen. Vuonna 2013 NAS-hoitoon liittyvät kustannukset Yhdysvalloissa nousivat 1,5 miljardiin dollariin. Epidemia on moninkertaistunut vuodesta 2013.

Lääkitysavusteinen hoito (MAT) joko metadonilla tai buprenorfiinilla on suositeltu hoitostandardi raskauden aikana. Ammattilaiset, mukaan lukien American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Academy of Pediatrics, Society for Maternal-Fetal Medicine ja American Society for Addiction Medicine, ovat kehottaneet ottamaan käyttöön hoitomalleja, jotka edistävät raskaana olevien varhaista tunnistamista ja hoitoa. naiset, joilla on OUD. MAT:n erikoisohjelmiin suuntautuminen on ollut hyväksytty hoitostandardi, ja naisten ja heidän vauvojensa turvallisuus on osoitettu. ACOG alkoi kuitenkin tarjota jäsenilleen buprenorfiinikoulutusohjelmia vastauksena opioidikriisin lisääntymiseen. Tämän seurauksena useat äitiyshoidon käytännöt Pohjois-Uuden-Englannissa tarjoavat nyt integroituja MAT-palveluita. Mutta jopa silloin, kun tällaisia ​​integroituja ohjelmia on olemassa, kysymyksiä optimaalisesta hoitomallista MAT:n tarjoamiseksi raskaana oleville naisille, joilla on OUD.

On olemassa potilas- ja palveluntarjoajan tekijöitä, jotka liittyvät tehokkuuden vaihteluun sen suhteen, mikä MAT-malli toimii parhaiten kenelle. Naisille buprenorfiinin etuja metadoniin verrattuna ovat pienempi yliannostusriski, vähemmän lääkevuorovaikutuksia, toimistopohjaisen hoidon saatavuus äitiyshoidon yhteydessä ja osoitettu lyhyempi NAS-jakso. Buprenorfiinin haittoja metadoniin verrattuna ovat mahdolliset maksan toimintahäiriöt, pitkäaikaisten tietojen puute sikiön altistumisen seurauksista imeväisille, mahdollinen rajoitettu teho potilailla, joilla on korkea riippuvuusaste, vaatimus kohtalaisista vieroitusoireista ennen aloittamista iatrogeenisen vieroitusoireiden välttämiseksi ja lisääntynyt väärinkäytön (eli jakamisen tai myynnin) riski. Huolimatta buprenorfiinin osoitetuista vastasyntyneiden eduista, se ei ole tehokas kaikille naisille. Myös metadonihoidon rakenne (päivittäinen tapaaminen) saattaa sopia paremmin joidenkin naisten tukitarpeiden kanssa. Palveluntarjoajien valintaa siitä, mitä lääkeavusteista lähestymistapaa potilaille tarjotaan, rajoittaa usein erikoishoitopalvelujen saatavuus ja saatavuus.

On olemassa vain vähän kirjallisuutta, jossa verrataan integroitujen ja lähetettävien MAT-hoitomallien tehokkuutta synnytyksen jälkeisessä hoidossa ja naisten kokemuksia näissä kahdessa mallissa. Erityisesti naisilla, joilla on korkea riippuvuuden vaikeusaste tai muita mielenterveysongelmia, voi olla synnytystä edeltäviä hoitotarpeita naisilta, joilla on vähemmän monimutkaisia ​​käyttäytymisterveysongelmia. Tutkimuksissa ei myöskään ole arvioitu äidin opioidiriippuvuuden vaikeusasteen vaikutusta vastasyntyneiden tuloksiin ja äidin pitkäaikaiseen toipumiseen. Parhaat vastasyntyneet tulokset saavutetaan tarjoamalla sopivin ja tehokkain hoito äideille.

Potilaiden, palveluntarjoajien ja muiden sidosryhmien haasteena on määrittää optimaalinen lähestymistapa MAT-toimitukseen raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen tulosten parantamiseksi. Tällä hetkellä alueelliset synnytyskäytännöt tarjoavat joko: (1) integroitua hoitoa, jossa MAT ja siihen liittyvät psykososiaaliset palvelut toimitetaan paikan päällä synnytyshuollon kanssa, ja (2) lähetepohjaista hoitoa, jossa naiset saavat MAT- ja synnytyshoitoa erillisessä erikoistuneessa. sijainnit. Molemmilla malleilla on erilaisia ​​mahdollisia etuja ja haittoja OUD-äideille ja heidän vauvoilleen koskien MAT-, synnytys- ja muiden tarvittavien palvelujen saatavuutta, saatavuutta, hyväksyttävyyttä ja laatua sekä pitkäaikaista seurantaa ja hoitoa synnytyksen jälkeen. Vaikka raskaus motivoi naisia ​​aloittamaan MAT-hoidon, opioidien käytön uusiutuminen ja MAT-hoidon lopettaminen tapahtuvat usein ensimmäisen synnytyksen jälkeisen vuoden aikana, mikä asettaa sekä äidin että lapsen merkittävään riskiin. Maksajat ja päättäjät etsivät myös vastauksia siihen, mihin terveydenhuollon resursseja investoida raskaana olevien naisten hoidon saatavuuden parantamiseksi erityisesti nykyisessä opioidikriisissä. Suhteettoman suuri määrä naisia, joilla on OUD, on vakuutettu Medicaid-järjestelmän kautta; Medicaid-politiikka vaikuttaa naisten saatavuuteen monenlaisiin palveluihin aina saman päivän palvelujen korvaamisesta tai hoidon koordinoinnista aina siihen, onko nainen edelleen oikeutettu etuuteen synnytyksen jälkeen.

Tutkimuksen tavoitteet: Tämän tutkimuksen tarkoituksena on vastata näihin tärkeisiin potilaiden, palveluntarjoajien ja politiikan kysymyksiin vertaamalla Mainen, New Hampshiressa ja Vermontissa kliinisessä käytössä olevan kahden MAT-annostusmallin todellista tehokkuutta suhteessa potilaiden hoito- ja hoitokokemukseen. perinataaliset, vastasyntyneet ja pitkäaikaisen päihdehoidon tulokset.

Kaksi tärkeintä Comparative Effectiveness Research (CER) -potilaskeskeisen tutkimuslaitoksen (PCORI) ensisijaista kysymystä käsitellään:

1. Eroavatko kliiniset ja potilaiden raportoimat tulokset raskaana oleville ja vanhemmille naisille integroidun ja lähetepohjaisen MAT-käytäntömallin välillä?
2. Mitkä psykososiaaliset palvelut liittyvät malleissa eniten MAT:n jatkamiseen ja mille potilasryhmille?

Näihin kysymyksiin vastaamiseksi käsitellään seuraavia erityisiä tavoitteita:

Tavoite 1 (kliiniset tulokset). Käyttää kliinisiä tietoja arvioidakseen integroitujen ja lähetteisiin perustuvien MAT-hoitomallien vertailevaa tehokkuutta äitien ja vastasyntyneiden tuloksiin.

Tavoite 2 (potilaan raportoimat tulokset). Potilaiden raportoimien tietojen käyttäminen integroitujen ja lähetteisiin perustuvien hoitomallien vertailevan tehokkuuden arvioimiseksi potilaskeskeisissä tuloksissa.

Tavoite 3 (vaikutusten heterogeenisyys). Tutkia eroja hoidon säilyttämisessä kunnon sisällä potilasalaryhmittäin perustuen (1) psykiatriseen komorbiditeettiin, (2) MAT:iin käytetyn lääkityksen tyypin ja (3) riippuvuuden vaikeusasteen perusteella.

Tavoite 4 (Palveluiden määrittely). Selvittää, mitkä palvelut (psykososiaaliset palvelut, hoidon koordinointi, vanhemmuuden koulutus) liittyvät parempiin äitiys- ja vastasyntyneiden tuloksiin.

Tavoite 5 (tarjoaja). Tutkia, kuinka palveluntarjoajien asenteet MAT-potilaiden ja OUD-potilaiden hoidosta vaihtelevat hoitomallin mukaan ja liittyvät äidin tuloksiin.

Tutkimuksen kuvaus: Tähän tutkimukseen osallistuu yhteistyössä 21 äitiyshoitoa tarjoavaa käytäntöä Pohjois-Uuden-Englannissa, esimerkkejä sekä integroidusta hoidosta että lähetepohjaisista malleista. Tutkimuspopulaatio koostuu raskaana olevista naisista, jotka saavat raskaushoitoa mistä tahansa näistä käytännöistä ja jotka täyttävät mielialahäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (DSM-5) opioidien käyttöhäiriön diagnostiset kriteerit. Klusteripohjaista, prospektiivista havainnointiyhdistelmämenetelmää käytetään vertaamaan tuloksia raskaana oleville naisille, joilla on opioidien käyttöhäiriö ja jotka saavat synnytystä synnytyshoitoa synnytyskäytännöissä, jotka tarjoavat MAT:n kahdesta toimitusmallista: integroitu tai lähetepohjainen. Tavoitteen 1 tutkimiseen käytetään kliinisten tallenteiden tietoja (n=2000) raskaana olevilta OUD-potilailta, jotka ovat saaneet synnytystä kumppanin vastaanotolla. Tavoitteeseen 2 päästään potilasraportin alaotoskohorttiin (n=532), joka on rekrytoitu 3. raskauskolmanneksen aikana. hoitoa ja seurattiin 6 kuukautta synnytyksen jälkeen. Tavoitteessa 3 käytetään molempia tietoja hoidon vaikutusten heterogeenisten tutkimiseen. Tavoitteen 4 osalta käytäntötason tietoja kerätään vuosittain integroitujen ja suosituksiin perustuvien käytäntöjen palvelujen arvioimiseksi. Tavoitteessa 5 kysely ja laadulliset haastattelut tarjoajien kanssa antavat näkökulman MAT:n edistäjiin ja esteisiin sekä integroiduissa että viittauspohjaisissa käytännöissä. Analyyttinen strategia ottaa huomioon klusteroinnin ja potilaan lähtötilanteen erot vertaillakseen tuloksia eri arviointipisteissä. Testataan myös, vaihteleeko hoitotyypin vaikutus psykiatrisen tilan, MAT-potilaiden pääsyn tyypin tai riippuvuuden vaikeusasteen mukaan. Laadullisten tietojen analysointi auttaa tulkitsemaan kvantitatiivisia tuloksia ja lisää ymmärrystämme potilaskokemuksesta sekä hoidon esteistä ja edistäjistä näissä hoitomalleissa. Potilaiden edustajat, käytännön kumppanit, valtion ja alueelliset sidosryhmät sekä tieteelliset neuvonantajat ohjaavat aktiivisesti tämän tutkimuksen kaikkia vaiheita ja tulosten levittämistä asiaankuuluviin kumppaniverkostoihin.