MOms in Recovery (MER) Studie: Defining Optimal Care (MORE)

Norra New England har bland de högsta frekvenserna av opioidberoende i USA, med prevalensen högst och växande bland de i åldern 18-35 år. Regionala frekvenser av perinatala opioidanvändningsstörningar (OUD) speglar denna folkhälsokris; Regionen i norra New England har den högsta förekomsten av opioidrelaterade födslar i landet. Perinatala opioidanvändningsrubbningar påverkar 5-8 % av graviditeterna i Maine, New Hampshire och Vermont, tre delstater som har drabbats hårt av den nuvarande opioidepidemin. Konsekvenser av otillräckligt behandlad OUD inkluderar för tidig förlossning och andra perinatala komplikationer, förlängd sjukhusvistelse för nyfödda för neonatal abstinens (NAS), och mödras sjuklighet och dödlighet från infektionssjukdomar och överdos. Under 2013 nådde kostnaderna för NAS-behandling i USA 1,5 miljarder dollar. Epidemin har blivit mångfaldig sedan 2013.

Läkemedelsassisterad behandling (MAT) med antingen metadon eller buprenorfin är den rekommenderade standarden för vård under graviditeten. Proffs, inklusive American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Academy of Pediatrics, Society for Maternal-Fetal Medicine och American Society for Addiction Medicine, har uppmanat att anta vårdmodeller som främjar tidig identifiering och behandling av gravida kvinnor med OUD. Remiss till specialitetsprogram för MAT har varit den accepterade standarden för vård, med bevisad säkerhet för kvinnor och deras spädbarn. Men som svar på den eskalerande opioidkrisen började ACOG erbjuda buprenorfinträningsprogram till sina medlemmar. Följaktligen tillhandahåller nu ett antal mödravårdsmetoder i norra New England integrerade MAT-tjänster. Men även där sådana integrerade program finns kvarstår frågor om den optimala vårdmodellen för att ge MAT till gravida kvinnor med OUD.

Det finns patient- och leverantörsfaktorer förknippade med variation i effektiviteten av vilken MAT-modell som fungerar bäst för vem. För kvinnor inkluderar fördelarna med buprenorfin framför metadon en lägre risk för överdosering, färre läkemedelsinteraktioner, tillgängligheten till kontorsbaserad behandling i samband med mödravård och visat kortare NAS-förlopp. Nackdelarna med buprenorfin i förhållande till metadon inkluderar potentiell leverdysfunktion, brist på långtidsdata om konsekvenserna av fosterexponering för spädbarn, potentiell begränsad effekt hos patienter med hög svårighetsgrad av missbruk, krav på måttliga abstinenssymtom före initiering för att undvika iatrogent abstinens, och en ökad risk för avledning (dvs delning eller försäljning). Trots buprenorfins påvisade neonatala fördelar är det inte effektivt för alla kvinnor. Strukturen för metadonbehandling (dagligt möte) kan också bättre anpassas till stödbehov för vissa kvinnor. För leverantörer begränsas ofta valet av vilket läkemedelsassisterat tillvägagångssätt att erbjuda patienterna av tillgänglighet och tillgång till specialvård.

Det finns begränsad litteratur som jämför effektiviteten hos integrerade MAT-vårdsmodeller mot remissmodeller för retention efter förlossning i behandling och kvinnors erfarenheter av dessa två modeller. I synnerhet kvinnor med höga nivåer av missbruk eller samtidigt förekommande psykiska hälsotillstånd kan ha mödravårdsbehov från kvinnor med mindre komplexa beteendemässiga hälsoproblem. Studier har inte heller bedömt effekten av moderns opioidberoendes svårighetsgrad på resultatet av nyfödda och moderns långsiktiga återhämtning. De bästa neonatala resultaten kommer att uppnås genom att tillhandahålla den mest lämpliga och effektiva behandlingen för mödrar.

Utmaningen för patienter, leverantörer och andra intressenter är att bestämma den optimala metoden för att leverera MAT under graviditeten och efter förlossningen för att förbättra resultaten. För närvarande tillhandahåller regionala obstetriska metoder antingen: (1) integrerad vård, där MAT och tillhörande psykosociala tjänster tillhandahålls på plats med obstetrisk vård, och (2) remissbaserad vård, där kvinnor får MAT och obstetrisk vård i separata, specialiserade platser. Båda modellerna har olika potentiella fördelar och nackdelar för mödrar med OUD och deras barn när det gäller tillgång, tillgänglighet, acceptans och kvalitet på MAT, obstetrik och andra nödvändiga tjänster, och långsiktig uppföljning och behandling efter förlossningen. Medan graviditet motiverar kvinnor att påbörja MAT, inträffar återfall till användning av opioider och upphörande av MAT ofta under det första året efter förlossningen, vilket innebär en betydande risk för både mor och spädbarn. Betalare och beslutsfattare söker också svar om var de ska investera sjukvårdsresurser för att öka tillgången till behandling för gravida kvinnor, särskilt i den nuvarande opioidkrisen. Ett oproportionerligt antal kvinnor med OUD är försäkrade genom Medicaid-systemet; Medicaids policy påverkar kvinnors tillgång till ett brett utbud av tjänster, från ersättning för sammadagstjänster eller vårdsamordning, till huruvida en kvinna fortsätter att vara berättigad till förmåner efter förlossningen.

Studiens syfte: Denna studie syftar till att besvara dessa viktiga patient-, leverantörs- och policyfrågor genom att jämföra den verkliga effektiviteten av två modeller av MAT-leverans som för närvarande används kliniskt i Maine, New Hampshire och Vermont med avseende på patienternas upplevelse av vård och vård. behandlingsresultat för perinatal, neonatal och långvarig missbruksbehandling.

Två huvudsakliga prioriterade frågor från Comparative Effectiveness Research (CER) Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) kommer att behandlas:

1. Skiljer sig kliniska och patientrapporterade resultat för gravida och föräldraskap mellan integrerade och remissbaserade MAT-praxismodeller?
2. Vilka psykosociala tjänster är inom modeller mest förknippade med MAT-fortsättning, och för vilka patientgrupper?

För att besvara dessa frågor kommer följande specifika mål att behandlas:

Mål 1 (Kliniska resultat). Att använda kliniska journaldata för att utvärdera den jämförande effektiviteten av integrerade och remissbaserade MAT-vårdmodeller på mödra- och neonatala resultat.

Mål 2 (Patientrapporterade resultat). Att använda patientrapporterade data för att utvärdera den jämförande effektiviteten av integrerade och remissbaserade vårdmodeller på patientcentrerade resultat.

Mål 3 (Effekternas heterogenitet). Att undersöka skillnader i behandlingsretention inom tillstånd av undergrupper av patienter baserat på (1) psykiatrisk komorbiditet, (2) typ av medicinering som används för MAT och (3) missbrukets svårighetsgrad.

Mål 4 (Specifikation av tjänster). Att avgöra vilka tjänster (psykosociala tjänster, vårdsamordning, föräldrautbildning) som är förknippade med bättre mödra- och neonatala resultat.

Mål 5 (Provider). Att utforska hur vårdgivarens attityder om MAT och vård av patienter med OUD varierar beroende på vårdmodell och är förknippade med mödrans resultat.

Studiebeskrivning: Denna studie kommer att samarbeta med 21 metoder som tillhandahåller mödravård i norra New England, med exempel på både integrerad vård och remissbaserade modeller. Studiepopulationen är gravida kvinnor som får mödravård från någon av dessa metoder och som uppfyller diagnostiska kriterier för diagnostiska och statistiska handboken för psykiska störningar (DSM-5) för en opioidanvändningsstörning. En klusterbaserad, prospektiv design med blandade metoder kommer att användas för att jämföra resultat för gravida kvinnor med opioidanvändningsstörning som får mödravård i obstetriska praktiker som erbjuder MAT genom en av två leveransmodeller: integrerad eller remissbaserad. Kliniska journaldata (n=2000) från gravida kvinnor med OUD som får mödravård på en partnermottagning kommer att användas för att undersöka mål 1. Mål 2 kommer att behandlas med en patientrapport-delprovskohort (n=532) som rekryterats under 3:e trimestern av vården och följde till 6 månader efter förlossningen. Mål 3 kommer att använda båda typerna av data för att utforska heterogeniteten i behandlingseffekter. För mål 4 kommer data på praktiknivå att samlas in årligen för att utvärdera tjänster som tillhandahålls över integrerade och remissbaserade metoder. I mål 5 kommer enkäter och kvalitativa intervjuer med leverantörer att ge perspektiv på facilitatorer och hinder för MAT i både integrerade och remissbaserade praktikmiljöer. Den analytiska strategin kommer att ta hänsyn till klustring och patientbaslinjeskillnader för att jämföra resultat över bedömningspunkter. Huruvida effekten av behandlingstyp skiljer sig åt beroende på psykiatrisk status, typ av tillgång till MAT-patienter eller missbrukets svårighetsgrad kommer också att testas. Analys av kvalitativ data kommer att informera vår tolkning av kvantitativa resultat och förbättra vår förståelse för patientupplevelser, samt hinder och underlättar för att få vård inom dessa vårdmodeller. Patientrepresentanter, praktikpartners, statliga och regionala intressenter och vetenskapliga rådgivare kommer att aktivt vägleda alla stadier av denna studie och spridning av resultat till relevanta partnernätverk.