Étude MOms in REcovery (MORE) : Définir les soins optimaux (MORE)

Le nord de la Nouvelle-Angleterre a l'un des taux de dépendance aux opioïdes les plus élevés aux États-Unis, la prévalence étant la plus élevée et en croissance chez les personnes âgées de 18 à 35 ans. Les taux régionaux de troubles liés à l'utilisation périnatale d'opioïdes (TOU) reflètent cette crise de santé publique ; La région du nord de la Nouvelle-Angleterre a la plus forte incidence de naissances liées aux opioïdes du pays. Les troubles liés à l'utilisation périnatale d'opioïdes affectent 5 à 8 % des grossesses dans le Maine, le New Hampshire et le Vermont, trois États qui ont été gravement touchés par l'épidémie actuelle d'opioïdes. Les conséquences d'un UUD insuffisamment traité comprennent l'accouchement prématuré et d'autres complications périnatales, l'hospitalisation prolongée du nouveau-né pour l'abstinence néonatale (NAS) et la morbidité et la mortalité maternelles dues aux maladies infectieuses et au surdosage. En 2013, les coûts associés au traitement NAS aux États-Unis ont atteint 1,5 milliard de dollars. L'épidémie s'est multipliée depuis 2013.

Le traitement assisté par des médicaments (MAT) avec de la méthadone ou de la buprénorphine est la norme de soins recommandée pendant la grossesse. Des professionnels, dont l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l'American Academy of Pediatrics, la Society for Maternal-Fetal Medicine et l'American Society for Addiction Medicine, ont appelé à adopter des modèles de soins qui favorisent l'identification et le traitement précoces des femmes enceintes. femmes avec OUD. L'orientation vers des programmes spécialisés pour les MAT a été la norme de soins acceptée, avec une sécurité démontrée pour les femmes et leurs nourrissons. Cependant, en réponse à l'escalade de la crise des opioïdes, l'ACOG a commencé à offrir des programmes de formation à la buprénorphine à ses membres. Par conséquent, un certain nombre de cabinets de soins de maternité dans le nord de la Nouvelle-Angleterre offrent désormais des services MAT intégrés. Mais même là où de tels programmes intégrés existent, des questions persistent sur le modèle de soins optimal pour fournir des MAT aux femmes enceintes atteintes de TUO.

Il existe des facteurs liés au patient et au fournisseur associés à la variabilité de l'efficacité du modèle MAT qui fonctionne le mieux pour qui. Pour les femmes, les avantages de la buprénorphine par rapport à la méthadone comprennent un risque plus faible de surdosage, moins d'interactions médicamenteuses, l'accessibilité de la prestation de traitement en cabinet dans le contexte des soins de maternité et un cours NAS plus court démontré. Les inconvénients de la buprénorphine par rapport à la méthadone comprennent un dysfonctionnement hépatique potentiel, le manque de données à long terme sur les conséquences de l'exposition fœtale pour les nourrissons, une efficacité potentiellement limitée chez les patients présentant une dépendance élevée, l'exigence de symptômes de sevrage modérés avant l'initiation pour éviter le sevrage iatrogène, et un risque accru de détournement (c.-à-d. partage ou vente). Malgré les avantages néonatals démontrés de la buprénorphine, elle n'est pas efficace pour toutes les femmes. La structure du traitement à la méthadone (réunion quotidienne) peut également mieux correspondre aux besoins de soutien de certaines femmes. Pour les fournisseurs, le choix de l'approche médicamenteuse à offrir aux patients est souvent limité par la disponibilité et l'accès aux services de soins spécialisés.

Il existe peu de littérature comparant l'efficacité des modèles de soins MAT intégrés par rapport aux modèles de référence pour la rétention post-partum dans le traitement et les expériences des femmes dans ces deux modèles. En particulier, les femmes ayant des niveaux élevés de sévérité de la dépendance ou des problèmes de santé mentale concomitants peuvent avoir besoin de soins prénataux de la part de femmes ayant des problèmes de santé comportementaux moins complexes. Les études n'ont pas non plus évalué l'impact de la gravité de la dépendance maternelle aux opioïdes sur les résultats du nouveau-né et le rétablissement à long terme de la mère. Les meilleurs résultats néonatals seront obtenus en fournissant le traitement le plus approprié et le plus efficace pour les mères.

Le défi pour les patientes, les prestataires et les autres parties prenantes est de déterminer l'approche optimale pour administrer le MAT pendant la grossesse et après l'accouchement afin d'améliorer les résultats. Actuellement, les pratiques obstétricales régionales fournissent soit : (1) des soins intégrés, dans lesquels les MAT et les services psychosociaux associés sont fournis sur place avec des soins obstétricaux, et (2) des soins basés sur l'orientation, dans lesquels les femmes reçoivent des MAT et des soins obstétricaux dans des centres séparés et spécialisés. Emplacements. Les deux modèles présentent des avantages et des inconvénients potentiels différents pour les mères atteintes de TOU et leurs bébés en ce qui concerne l'accès, la disponibilité, l'acceptabilité et la qualité des MAT, l'obstétrique et d'autres services nécessaires, ainsi que le suivi et le traitement à long terme après l'accouchement. Alors que la grossesse motive les femmes à initier la MAT, la rechute dans l'utilisation d'opioïdes et l'arrêt de la MAT se produisent fréquemment au cours de la première année post-partum, exposant à la fois la mère et l'enfant à un risque important. Les payeurs et les décideurs cherchent également des réponses sur où investir les ressources de santé pour accroître l'accès au traitement pour les femmes enceintes, en particulier dans la crise actuelle des opioïdes. Un nombre disproportionné de femmes atteintes d'OUD sont assurées par le système Medicaid; La politique de Medicaid affecte l'accès des femmes à un large éventail de services, du remboursement des services le jour même ou de la coordination des soins, à la question de savoir si une femme continue d'être éligible aux prestations après l'accouchement.

Objectifs de l'étude : Cette étude vise à répondre à ces questions importantes concernant les patients, les prestataires et les politiques en comparant l'efficacité réelle de deux modèles de prestation de MAT actuellement utilisés en clinique dans le Maine, le New Hampshire et le Vermont en ce qui concerne l'expérience des patients en matière de soins et résultats du traitement périnatal, néonatal et à plus long terme de la toxicomanie.

Deux principales questions prioritaires de la recherche comparative sur l'efficacité (CER) de l'Institut de recherche sur les résultats centrés sur le patient (PCORI) seront abordées :

1. Les résultats cliniques et rapportés par les patientes pour les femmes enceintes et les mères diffèrent-ils entre les modèles de pratique MAT intégrés et basés sur l'aiguillage ?
2. Au sein des modèles, quels services psychosociaux sont les plus associés à la poursuite des MAT et pour quels groupes de patients ?

Pour répondre à ces questions, les objectifs spécifiques suivants seront abordés :

Objectif 1 (résultats cliniques). Utiliser les données des dossiers cliniques pour évaluer l'efficacité comparative des modèles de soins MAT intégrés et basés sur l'orientation sur les résultats maternels et néonatals.

Objectif 2 (résultats rapportés par le patient). Utiliser les données rapportées par les patients pour évaluer l'efficacité comparative des modèles de soins intégrés et basés sur l'orientation sur les résultats centrés sur le patient.

Objectif 3 (Hétérogénéité des effets). Examiner les différences dans la rétention du traitement au sein de l'état par sous-groupes de patients en fonction de (1) la comorbidité psychiatrique, (2) le type de médicament utilisé pour le MAT et (3) la gravité de la dépendance.

Objectif 4 (Spécification des services). Déterminer quels services (services psychosociaux, coordination des soins, éducation parentale) sont associés à de meilleurs résultats maternels et néonatals.

Objectif 5 (Fournisseur). Explorer comment les attitudes des prestataires à l'égard des MAT et des soins aux patients atteints de TUD varient selon le modèle de soins et sont associées aux résultats maternels.

Description de l'étude : Cette étude impliquera en collaboration 21 pratiques fournissant des soins de maternité dans le nord de la Nouvelle-Angleterre, avec des exemples de soins intégrés et de modèles basés sur l'orientation. La population étudiée est constituée de femmes enceintes qui reçoivent des soins prénatals de l'une de ces pratiques et qui répondent aux critères de diagnostic du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) pour un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes. Une conception de méthodes mixtes d'observation prospective basée sur des grappes sera utilisée pour comparer les résultats pour les femmes enceintes atteintes d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes recevant des soins prénatals dans des pratiques obstétricales qui offrent des MAT via l'un des deux modèles de prestation : intégré ou basé sur l'orientation. Les données des dossiers cliniques (n = 2000) des femmes enceintes atteintes de TDU recevant des soins prénatals dans un cabinet partenaire seront utilisées pour examiner l'objectif 1. L'objectif 2 sera abordé avec une cohorte de sous-échantillons de rapports de patients (n = 532) recrutés au 3e trimestre de soins et suivi jusqu'à 6 mois après l'accouchement. L'objectif 3 utilisera les deux types de données pour explorer l'hétérogénéité des effets du traitement. Pour l'objectif 4, les données au niveau de la pratique seront collectées chaque année pour évaluer les services fournis dans les pratiques intégrées et basées sur l'orientation. Dans l'objectif 5, l'enquête et les entretiens qualitatifs avec les prestataires donneront une perspective sur les facilitateurs et les obstacles aux MAT dans les contextes de pratique intégrés et basés sur l'orientation. La stratégie analytique tiendra compte du regroupement et des différences de référence des patients pour comparer les résultats entre les points d'évaluation. La question de savoir si l'effet du type de traitement diffère selon le statut psychiatrique, le type d'accès des patients au MAT ou la gravité de la dépendance sera également testée. L'analyse des données qualitatives éclairera notre interprétation des résultats quantitatifs et améliorera notre compréhension de l'expérience des patients, ainsi que des obstacles et des facilitateurs pour recevoir des soins dans ces modèles de soins. Les représentants des patients, les partenaires de pratique, les parties prenantes étatiques et régionales et les conseillers scientifiques guideront activement toutes les étapes de cette étude et de la diffusion des résultats aux réseaux partenaires concernés.