Estudio MOms in REcovery (MORE): definición de la atención óptima (MORE)

El norte de Nueva Inglaterra tiene una de las tasas más altas de dependencia de opioides en los EE. UU., con una prevalencia más alta y creciente entre las personas de 18 a 35 años. Las tasas regionales de trastornos por uso de opioides perinatales (OUD) reflejan esta crisis de salud pública; La región del norte de Nueva Inglaterra tiene la mayor incidencia de nacimientos relacionados con opioides en la nación. Los trastornos por uso perinatal de opioides afectan del 5 al 8 % de los embarazos en Maine, New Hampshire y Vermont, tres estados que se han visto gravemente afectados por la actual epidemia de opioides. Las consecuencias del OUD tratado inadecuadamente incluyen parto prematuro y otras complicaciones perinatales, hospitalización prolongada del recién nacido por abstinencia neonatal (NAS) y morbilidad y mortalidad materna por enfermedades infecciosas y sobredosis. En 2013, los costos asociados con el tratamiento del NAS en los EE. UU. alcanzaron los $1500 millones. La epidemia se ha multiplicado desde 2013.

El tratamiento asistido por medicamentos (MAT) con metadona o buprenorfina es el estándar de atención recomendado durante el embarazo. Los profesionales, incluidos el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Academia Estadounidense de Pediatría, la Sociedad de Medicina Materno Fetal y la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción, han llamado a adoptar modelos de atención que promuevan la identificación y el tratamiento tempranos de las mujeres embarazadas. mujeres con OUD. La remisión a programas especializados para MAT ha sido el estándar de atención aceptado, con seguridad demostrada para las mujeres y sus bebés. Sin embargo, en respuesta a la escalada de la crisis de los opioides, el ACOG comenzó a ofrecer programas de capacitación sobre buprenorfina a sus miembros. En consecuencia, una serie de prácticas de atención de maternidad en todo el norte de Nueva Inglaterra ahora brindan servicios integrados de MAT. Pero incluso donde existen tales programas integrados, persisten las preguntas sobre el modelo de atención óptimo para proporcionar MAT a mujeres embarazadas con OUD.

Hay factores del paciente y del proveedor asociados con la variabilidad en la efectividad de qué modelo MAT funciona mejor para quién. Para las mujeres, las ventajas de la buprenorfina sobre la metadona incluyen un menor riesgo de sobredosis, menos interacciones farmacológicas, la accesibilidad de la administración del tratamiento en el consultorio en el contexto de la atención de maternidad y un curso NAS más corto demostrado. Las desventajas de la buprenorfina en relación con la metadona incluyen la disfunción hepática potencial, la falta de datos a largo plazo sobre las consecuencias de la exposición fetal para los bebés, la eficacia limitada potencial en pacientes con una adicción de alta gravedad, el requisito de síntomas de abstinencia moderados antes del inicio para evitar la abstinencia iatrogénica y un mayor riesgo de desviación (es decir, compartir o vender). A pesar de las ventajas neonatales demostradas de la buprenorfina, no es eficaz para todas las mujeres. La estructura del tratamiento con metadona (reunión diaria) también puede alinearse mejor con las necesidades de apoyo de algunas mujeres. Para los proveedores, la elección de qué enfoque asistido por medicamentos ofrecer a los pacientes a menudo está restringida por la disponibilidad y el acceso a los servicios de atención especializada.

Hay literatura limitada que compara la efectividad de los modelos de atención MAT integrada versus de referencia para la retención posparto en el tratamiento y las experiencias de las mujeres en estos dos modelos. En particular, las mujeres con altos niveles de adicción o condiciones de salud mental concurrentes pueden tener necesidades de atención prenatal de mujeres con problemas de salud conductual menos complejos. Los estudios tampoco han evaluado el impacto de la gravedad de la adicción materna a los opioides en los resultados del recién nacido y la recuperación materna a largo plazo. Los mejores resultados neonatales se lograrán proporcionando el tratamiento más adecuado y eficaz para las madres.

El desafío para pacientes, proveedores y otras partes interesadas es determinar el enfoque óptimo para administrar MAT durante el embarazo y después del parto para mejorar los resultados. Actualmente, las prácticas obstétricas regionales brindan: (1) atención integrada, en la que MAT y los servicios psicosociales asociados se brindan en el lugar con atención obstétrica, y (2) atención basada en referencias, en la que las mujeres reciben MAT y atención obstétrica en centros separados y especializados. ubicaciones. Ambos modelos tienen diferentes ventajas y desventajas potenciales para las madres con OUD y sus bebés con respecto al acceso, disponibilidad, aceptabilidad y calidad de MAT, obstetricia y otros servicios necesarios, y seguimiento y tratamiento a largo plazo después del parto. Si bien el embarazo motiva a las mujeres a iniciar MAT, la recaída en el uso de opioides y el cese de MAT ocurren con frecuencia durante el primer año posparto, lo que coloca a la madre y al bebé en un riesgo significativo. Los contribuyentes y los formuladores de políticas también buscan respuestas sobre dónde invertir los recursos de atención médica para aumentar el acceso al tratamiento para las mujeres embarazadas, especialmente en la actual crisis de opioides. Un número desproporcionado de mujeres con OUD están aseguradas a través del sistema de Medicaid; La política de Medicaid afecta el acceso de las mujeres a una amplia gama de servicios, desde el reembolso de los servicios en el mismo día o la coordinación de la atención, hasta si una mujer continúa siendo elegible para los beneficios después del parto.

Objetivos del estudio: este estudio tiene como objetivo responder a estas importantes preguntas de los pacientes, los proveedores y las políticas al comparar la efectividad en el mundo real de dos modelos de administración de MAT actualmente en uso clínico en Maine, New Hampshire y Vermont con respecto a la experiencia del paciente de atención y resultados perinatales, neonatales y a más largo plazo del tratamiento por uso de sustancias.

Se abordarán dos preguntas prioritarias principales del Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI) de Investigación de Efectividad Comparada (CER):

1. ¿Los resultados clínicos y los informados por los pacientes para las mujeres embarazadas y con hijos difieren entre los modelos de práctica MAT integrados y basados ​​en referencias?
2. Dentro de los modelos, ¿qué servicios psicosociales están más asociados con la continuación del MAT y para qué grupos de pacientes?

Para dar respuesta a estas preguntas, se abordarán los siguientes objetivos específicos:

Objetivo 1 (Resultados Clínicos). Utilizar datos de registros clínicos para evaluar la efectividad comparativa de los modelos de atención MAT integrados y basados ​​en referencias sobre los resultados maternos y neonatales.

Objetivo 2 (Resultados informados por el paciente). Utilizar los datos informados por los pacientes para evaluar la eficacia comparativa de los modelos de atención integrados y basados ​​en referencias en los resultados centrados en el paciente.

Objetivo 3 (Heterogeneidad de Efectos). Examinar las diferencias en la retención del tratamiento dentro de la condición por subgrupos de pacientes según (1) la comorbilidad psiquiátrica, (2) el tipo de medicación utilizada para MAT y (3) la gravedad de la adicción.

Objetivo 4 (Especificación de Servicios). Determinar qué servicios (servicios psicosociales, coordinación de atención, educación para padres) están asociados con mejores resultados maternos y neonatales.

Objetivo 5 (Proveedor). Explorar cómo las actitudes de los proveedores sobre MAT y la atención de pacientes con OUD varían según el modelo de atención y se asocian con los resultados maternos.

Descripción del estudio: este estudio involucrará en colaboración a 21 prácticas que brindan atención de maternidad en el norte de Nueva Inglaterra, con ejemplos de atención integrada y modelos basados ​​en referencias. La población de estudio son mujeres embarazadas que reciben atención prenatal de cualquiera de estas prácticas y que cumplen con los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) para un trastorno por uso de opioides. Se utilizará un diseño prospectivo de métodos mixtos de observación basado en grupos para comparar los resultados de las mujeres embarazadas con trastorno por uso de opioides que reciben atención prenatal en prácticas obstétricas que ofrecen MAT a través de uno de dos modelos de entrega: integrado o basado en referencias. Los datos de registros clínicos (n=2000) de mujeres embarazadas con OUD que reciben atención prenatal en un consultorio asociado se utilizarán para examinar el Objetivo 1. El Objetivo 2 se abordará con una cohorte de submuestra de informe de paciente (n=532) reclutada en el tercer trimestre de atención y seguimiento hasta los 6 meses posparto. El Objetivo 3 utilizará ambos tipos de datos para explorar la heterogeneidad de los efectos del tratamiento. Para el Objetivo 4, los datos a nivel de la práctica se recopilarán anualmente para evaluar los servicios prestados en las prácticas integradas y basadas en referencias. En el Objetivo 5, las encuestas y las entrevistas cualitativas con los proveedores brindarán una perspectiva sobre los facilitadores y las barreras para MAT en entornos de práctica integrados y basados ​​en referencias. La estrategia analítica tendrá en cuenta el agrupamiento y las diferencias iniciales de los pacientes para comparar los resultados entre los puntos de evaluación. También se evaluará si el efecto del tipo de tratamiento difiere según el estado psiquiátrico, el tipo de acceso de los pacientes a MAT o la gravedad de la adicción. El análisis de datos cualitativos informará nuestra interpretación de los resultados cuantitativos y mejorará nuestra comprensión de la experiencia del paciente, así como las barreras y facilitadores para recibir atención dentro de estos modelos de atención. Los representantes de los pacientes, los socios de práctica, las partes interesadas estatales y regionales y los asesores científicos guiarán activamente todas las etapas de este estudio y la difusión de los resultados a las redes de socios relevantes.