MOms in Recovery (БОЛЬШЕ) Исследование: определение оптимального ухода (MORE)

Северная Новая Англия имеет один из самых высоких показателей опиоидной зависимости в США, с самой высокой распространенностью и ростом среди лиц в возрасте 18-35 лет. Региональные показатели перинатальных расстройств, связанных с употреблением опиоидов (OUD), отражают этот кризис общественного здравоохранения; В регионе Северной Новой Англии самый высокий уровень рождаемости, связанной с опиоидами, в стране. На перинатальные расстройства, связанные с употреблением опиоидов, приходится 5-8% беременностей в штатах Мэн, Нью-Гэмпшир и Вермонт, которые сильно пострадали от нынешней опиоидной эпидемии. Последствия неадекватного лечения OUD включают преждевременные роды и другие перинатальные осложнения, длительную госпитализацию новорожденных по поводу неонатальной абстиненции (NAS), а также материнскую заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний и передозировок. В 2013 году затраты, связанные с лечением НАС в США, достигли 1,5 миллиарда долларов. Эпидемия выросла в несколько раз с 2013 года.

Медикаментозное лечение (МПТ) метадоном или бупренорфином является рекомендуемым стандартом лечения во время беременности. Профессионалы, включая Американскую коллегию акушеров и гинекологов (ACOG), Американскую академию педиатрии, Общество медицины матери и плода и Американское общество наркологической медицины, призвали принять модели ухода, которые способствуют раннему выявлению и лечению беременных. женщины с ОУД. Направление в специализированные программы для ОЗТ было общепринятым стандартом лечения, с продемонстрированной безопасностью для женщин и их детей. Однако в ответ на обостряющийся опиоидный кризис ACOG начал предлагать своим членам программы обучения бупренорфину. Следовательно, ряд клиник по уходу за беременными в северной части Новой Англии теперь предоставляют интегрированные услуги ОЗТ. Но даже там, где такие интегрированные программы существуют, остаются вопросы об оптимальной модели оказания помощи беременным женщинам с ОУД.

Существуют факторы пациента и поставщика медицинских услуг, связанные с вариабельностью эффективности того, какая модель МПТ работает для кого лучше всего. Для женщин преимущества бупренорфина перед метадоном включают меньший риск передозировки, меньшее количество лекарственных взаимодействий, доступность лечения в условиях стационара в контексте охраны материнства и продемонстрированный более короткий курс НАС. Недостатки бупренорфина по сравнению с метадоном включают возможную печеночную дисфункцию, отсутствие долгосрочных данных о последствиях воздействия на плод для младенцев, потенциальную ограниченную эффективность у пациентов с высокой степенью зависимости, необходимость умеренных симптомов отмены до начала, чтобы избежать ятрогенной отмены, и повышенный риск утечки (т. е. обмена или продажи). Несмотря на продемонстрированные неонатальные преимущества бупренорфина, он эффективен не для всех женщин. Структура лечения метадоном (ежедневные встречи) также может лучше соответствовать потребностям некоторых женщин в поддержке. Для поставщиков услуг выбор того, какой медикаментозный подход предложить пациентам, часто ограничен наличием и доступом к услугам специализированной помощи.

Существует ограниченное количество литературы, сравнивающей эффективность интегрированной и реферальной моделей ухода за маткой для послеродового удержания в лечении, а также опыт женщин в этих двух моделях. В частности, женщины с высокой степенью тяжести зависимости или сопутствующими психическими заболеваниями могут нуждаться в дородовом уходе от женщин с менее сложными поведенческими проблемами со здоровьем. Исследования также не оценивали влияние тяжести опиоидной зависимости матери на исходы новорожденных и долгосрочное выздоровление матери. Наилучшие неонатальные исходы будут достигнуты путем предоставления матерям наиболее подходящего и эффективного лечения.

Задача пациентов, медицинских работников и других заинтересованных сторон заключается в определении оптимального подхода к проведению МПТ во время беременности и после родов для улучшения результатов. В настоящее время региональные акушерские практики обеспечивают либо: (1) комплексную помощь, при которой ОЗТ и сопутствующие психосоциальные услуги оказываются на месте вместе с акушерской помощью, и (2) помощь по направлениям, при которой женщины получают ОЗТ и акушерскую помощь в отдельных специализированных учреждениях. места. Обе модели имеют различные потенциальные преимущества и недостатки для матерей с OUD и их детей в отношении доступа, доступности, приемлемости и качества ОЗТ, родовспоможения и других необходимых услуг, а также долгосрочного наблюдения и лечения после родов. В то время как беременность мотивирует женщин начинать МПТ, рецидив употребления опиоидов и прекращение МПТ часто происходят в течение первого года после родов, подвергая как мать, так и ребенка значительному риску. Плательщики и политики также ищут ответы о том, куда инвестировать ресурсы здравоохранения, чтобы расширить доступ к лечению для беременных женщин, особенно в условиях нынешнего опиоидного кризиса. Непропорционально большое количество женщин с OUD застраховано через систему Medicaid; Политика Medicaid влияет на доступ женщин к широкому спектру услуг, от возмещения расходов на услуги в тот же день или координации ухода, до того, будет ли женщина по-прежнему иметь право на льготы после родов.

Цели исследования: это исследование направлено на то, чтобы ответить на эти важные вопросы о пациентах, поставщиках услуг и политике путем сравнения реальной эффективности двух моделей проведения МПТ, которые в настоящее время используются в клинической практике в штатах Мэн, Нью-Гэмпшир и Вермонт, в отношении опыта пациентов в уходе и перинатальные, неонатальные и долгосрочные результаты лечения наркомании.

Будут рассмотрены два основных приоритетных вопроса Исследовательского института результатов, ориентированных на пациента (PCORI), в рамках сравнительного исследования эффективности (CER):

1. Отличаются ли клинические результаты и результаты, о которых сообщают пациенты, для беременных женщин и женщин-родителей в интегрированной модели практики ОЗТ и модели практики на основе направлений?
2. Какие психосоциальные услуги в рамках моделей больше всего связаны с продолжением МПТ и для каких групп пациентов?

Чтобы ответить на эти вопросы, будут решаться следующие конкретные задачи:

Цель 1 (Клинические исходы). Использовать данные истории болезни для оценки сравнительной эффективности моделей интегрированной и основанной на направлении помощи ОЗТ в отношении материнских и неонатальных исходов.

Цель 2 (Результаты, о которых сообщают пациенты). Использовать данные, предоставленные пациентами, для оценки сравнительной эффективности моделей интегрированной помощи и помощи, основанной на направлении, в отношении исходов, ориентированных на пациента.

Цель 3 (Неоднородность эффектов). Изучить различия в удержании лечения в пределах состояния по подгруппам пациентов на основе (1) психиатрического сопутствующего заболевания, (2) типа лекарства, используемого для МПТ, и (3) тяжести зависимости.

Цель 4 (Спецификация услуг). Определить, какие услуги (психосоциальные услуги, координация ухода, обучение родителей) связаны с лучшими исходами для матерей и новорожденных.

Цель 5 (Провайдер). Изучить, как отношение медицинских работников к ОЗТ и уходу за пациентами с ОУД варьируется в зависимости от модели ухода и связано с исходами для матери.

Описание исследования: В этом исследовании будет совместно участвовать 21 врачебная практика, предоставляющая услуги по охране материнства в северной части Новой Англии, с примерами моделей как комплексного ухода, так и моделей, основанных на направлении. Исследуемая популяция — это беременные женщины, которые получают дородовую помощь в любой из этих практик и соответствуют диагностическим критериям диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) для расстройства, связанного с употреблением опиоидов. Кластерный проспективный наблюдательный дизайн с использованием смешанных методов будет использоваться для сравнения исходов для беременных женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, получающих дородовую помощь в акушерских практиках, которые предлагают МП посредством одной из двух моделей родовспоможения: интегрированной или на основе направлений. Данные клинических записей (n = 2000) беременных женщин с OUD, получающих дородовую помощь в партнерской практике, будут использоваться для изучения цели 1. Задача 2 будет решаться с помощью подвыборочной когорты отчетов пациентов (n = 532), набранной в 3-м триместре. ухода и наблюдения до 6 месяцев после родов. Цель 3 будет использовать оба вида данных для изучения гетерогенности эффектов лечения. Для Цели 4 данные на уровне практики будут собираться ежегодно для оценки услуг, предоставляемых интегрированными практиками и практиками, основанными на рекомендациях. В рамках Цели 5 опрос и качественные интервью с поставщиками услуг позволят получить представление о факторах и препятствиях на пути к ОЗТ как в комплексной практике, так и в условиях практики, основанной на направлении. Аналитическая стратегия будет учитывать кластеризацию и базовые различия пациентов для сравнения результатов по точкам оценки. Также будет проверено, зависит ли эффект от типа лечения в зависимости от психического статуса, типа доступа пациентов к МПТ или тяжести зависимости. Анализ качественных данных поможет нам интерпретировать количественные результаты и улучшить наше понимание опыта пациентов, а также барьеров и факторов, способствующих получению помощи в рамках этих моделей помощи. Представители пациентов, партнеры-практики, государственные и региональные заинтересованные стороны, а также научные консультанты будут активно руководить всеми этапами этого исследования и распространением результатов среди соответствующих партнерских сетей.