Estudo MOms in REcovery (MORE): Definindo o cuidado ideal (MORE)

O norte da Nova Inglaterra tem uma das taxas mais altas de dependência de opioides nos EUA, com prevalência mais alta e crescendo entre aqueles com idade entre 18 e 35 anos. As taxas regionais de transtornos de uso de opioides (OUD) perinatais refletem essa crise de saúde pública; A região norte da Nova Inglaterra tem a maior incidência de nascimentos relacionados a opioides no país. Os distúrbios perinatais de uso de opioides afetam 5 a 8% das gestações em Maine, New Hampshire e Vermont, três estados que foram severamente afetados pela atual epidemia de opioides. As consequências do tratamento inadequado do OUD incluem parto prematuro e outras complicações perinatais, hospitalização prolongada do recém-nascido para abstinência neonatal (NAS) e morbidade e mortalidade materna por doenças infecciosas e overdose. Em 2013, os custos associados ao tratamento NAS nos EUA chegaram a US$ 1,5 bilhão. A epidemia se multiplicou desde 2013.

O tratamento assistido por medicação (MAT) com metadona ou buprenorfina é o padrão de tratamento recomendado durante a gravidez. Profissionais, incluindo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a American Academy of Pediatrics, a Society for Maternal-Fetal Medicine e a American Society for Addiction Medicine, apelaram à adoção de modelos de cuidados que promovam a identificação precoce e o tratamento de mulheres grávidas mulheres com OUD. O encaminhamento para programas especializados para MAT tem sido o padrão de atendimento aceito, com segurança demonstrada para mulheres e seus bebês. No entanto, em resposta à escalada da crise de opioides, o ACOG começou a oferecer programas de treinamento em buprenorfina a seus membros. Consequentemente, uma série de práticas de cuidados de maternidade em todo o norte da Nova Inglaterra agora fornecem serviços integrados de MAT. Mas mesmo onde existem tais programas integrados, persistem dúvidas sobre o modelo de atendimento ideal para fornecer MAT a mulheres grávidas com OUD.

Existem fatores do paciente e do provedor associados à variabilidade na eficácia de qual modelo MAT funciona melhor para quem. Para as mulheres, as vantagens da buprenorfina em relação à metadona incluem um menor risco de overdose, menos interações medicamentosas, a acessibilidade do tratamento em consultório no contexto dos cuidados de maternidade e um curso de NAS mais curto demonstrado. As desvantagens da buprenorfina em relação à metadona incluem potencial disfunção hepática, falta de dados de longo prazo sobre as consequências da exposição fetal para bebês, potencial eficácia limitada em pacientes com dependência de alta gravidade, necessidade de sintomas moderados de abstinência antes do início para evitar abstinência iatrogênica e um risco aumentado de desvio (ou seja, compartilhamento ou venda). Apesar das vantagens neonatais demonstradas pela buprenorfina, ela não é eficaz para todas as mulheres. A estrutura do tratamento com metadona (reunião diária) também pode se adequar melhor às necessidades de apoio de algumas mulheres. Para os provedores, a escolha de qual abordagem assistida por medicamentos oferecer aos pacientes geralmente é restrita pela disponibilidade e acesso a serviços de cuidados especializados.

Há literatura limitada comparando a eficácia dos modelos de atendimento MAT integrados versus de referência para a retenção pós-parto no tratamento e as experiências das mulheres nesses dois modelos. Em particular, mulheres com altos níveis de gravidade do vício ou condições de saúde mental concomitantes podem ter necessidades de cuidados pré-natais de mulheres com problemas comportamentais de saúde menos complexos. Os estudos também não avaliaram o impacto da gravidade da dependência materna de opioides nos resultados do recém-nascido e na recuperação materna a longo prazo. Os melhores resultados neonatais serão alcançados ao fornecer o tratamento mais adequado e eficaz para as mães.

O desafio para pacientes, provedores e outras partes interessadas é determinar a abordagem ideal para o fornecimento de MAT durante a gravidez e após o parto para melhorar os resultados. Atualmente, as práticas obstétricas regionais fornecem: (1) atendimento integrado, no qual MAT e serviços psicossociais associados são prestados no local com atendimento obstétrico, e (2) atendimento baseado em encaminhamento, no qual as mulheres recebem MAT e atendimento obstétrico em separado, especializado Localizações. Ambos os modelos têm diferentes vantagens e desvantagens potenciais para mães com OUD e seus bebês em relação ao acesso, disponibilidade, aceitabilidade e qualidade da MAT, obstetrícia e outros serviços necessários e acompanhamento e tratamento de longo prazo após o parto. Embora a gravidez motive as mulheres a iniciar o MAT, a recaída no uso de opioides e a interrupção do MAT ocorrem frequentemente durante o primeiro ano pós-parto, colocando a mãe e o bebê em risco significativo. Pagadores e formuladores de políticas também estão buscando respostas sobre onde investir recursos de saúde para aumentar o acesso ao tratamento para mulheres grávidas, especialmente na atual crise de opioides. Um número desproporcional de mulheres com OUD é segurado pelo sistema Medicaid; A política do Medicaid afeta o acesso das mulheres a uma ampla gama de serviços, desde reembolso para serviços no mesmo dia ou coordenação de cuidados, até se uma mulher continua a ser elegível para benefícios após o parto.

Objetivos do estudo: Este estudo visa responder a essas questões importantes do paciente, provedor e política, comparando a eficácia do mundo real de dois modelos de entrega de MAT atualmente em uso clínico em Maine, New Hampshire e Vermont com relação à experiência do paciente de atendimento e resultados do tratamento de uso de substâncias perinatais, neonatais e de longo prazo.

Duas questões prioritárias do Instituto de Pesquisa de Resultados Centrados no Paciente (PCORI) da Pesquisa de Eficácia Comparativa (CER) serão abordadas:

1. Os resultados clínicos e relatados pelo paciente para mulheres grávidas e mães diferem entre os modelos de prática de MAT integrados e baseados em encaminhamento?
2. Dentro dos modelos, quais serviços psicossociais estão mais associados à continuação do MAT e para quais grupos de pacientes?

Para responder a estas questões, serão abordados os seguintes objetivos específicos:

Objetivo 1 (Resultados Clínicos). Usar dados de registros clínicos para avaliar a eficácia comparativa dos modelos de atendimento MAT Integrado e Baseado em Referência sobre resultados maternos e neonatais.

Objetivo 2 (Resultados relatados pelo paciente). Usar dados relatados pelo paciente para avaliar a eficácia comparativa dos modelos de atendimento integrado e baseado em referência em resultados centrados no paciente.

Objetivo 3 (Heterogeneidade dos Efeitos). Examinar as diferenças na retenção do tratamento dentro da condição por subgrupos de pacientes com base em (1) comorbidade psiquiátrica, (2) tipo de medicamento usado para MAT e (3) gravidade do vício.

Objetivo 4 (Especificação dos Serviços). Determinar quais serviços (serviços psicossociais, coordenação de cuidados, educação parental) estão associados a melhores resultados maternos e neonatais.

Objetivo 5 (Provedor). Explorar como as atitudes do provedor sobre o MAT e o atendimento de pacientes com OUD variam de acordo com o modelo de atendimento e estão associadas aos resultados maternos.

Descrição do estudo: Este estudo envolverá de forma colaborativa 21 práticas que fornecem cuidados de maternidade em todo o norte da Nova Inglaterra, com exemplos de cuidados integrados e modelos baseados em referência. A população do estudo são mulheres grávidas que recebem cuidados pré-natais de qualquer uma dessas clínicas e que atendem aos critérios diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) para um transtorno por uso de opioides. Um projeto observacional prospectivo de métodos mistos baseado em cluster será usado para comparar os resultados de mulheres grávidas com transtorno por uso de opioides recebendo atendimento pré-natal em práticas obstétricas que oferecem MAT por meio de um dos dois modelos de parto: integrado ou baseado em referência. Dados de registros clínicos (n = 2.000) de mulheres grávidas com OUD recebendo atendimento pré-natal em uma clínica parceira serão usados ​​para examinar o Objetivo 1. O Objetivo 2 será abordado com uma coorte de subamostra de relato de paciente (n = 532) recrutada no 3º trimestre cuidados e acompanhados até 6 meses pós-parto. O objetivo 3 usará os dois tipos de dados para explorar a heterogeneidade dos efeitos do tratamento. Para o Objetivo 4, os dados em nível de prática serão coletados anualmente para avaliar os serviços prestados em práticas integradas e baseadas em referência. No Objetivo 5, a pesquisa e as entrevistas qualitativas com provedores fornecerão uma perspectiva sobre facilitadores e barreiras para o MAT em configurações de prática integrada e baseada em referência. A estratégia analítica será responsável pelo agrupamento e pelas diferenças da linha de base do paciente para comparar os resultados entre os pontos de avaliação. Também será testado se o efeito do tipo de tratamento difere de acordo com o estado psiquiátrico, o tipo de acesso dos pacientes ao MAT ou a gravidade do vício. A análise de dados qualitativos informará nossa interpretação de resultados quantitativos e aumentará nossa compreensão da experiência do paciente, bem como barreiras e facilitadores para receber cuidados dentro desses modelos de atendimento. Representantes de pacientes, parceiros de prática, partes interessadas estaduais e regionais e consultores científicos orientarão ativamente todas as etapas deste estudo e a divulgação dos resultados para redes de parceiros relevantes.