MOms in Recovery (MERE) Undersøgelse: Definition Optimal Care (MORE)

Det nordlige New England har blandt de højeste forekomster af opioidafhængighed i USA, med prævalensen højest og voksende blandt dem i alderen 18-35 år. Regionale rater af perinatale opioidbrugsforstyrrelser (OUD) afspejler denne folkesundhedskrise; Det nordlige New England-region har den højeste forekomst af opioid-relaterede fødsler i landet. Perinatale opioidbrugsforstyrrelser påvirker 5-8 % af graviditeterne i Maine, New Hampshire og Vermont, tre stater, der er blevet hårdt ramt af den nuværende opioidepidemi. Konsekvenser af utilstrækkeligt behandlet OUD omfatter for tidlig fødsel og andre perinatale komplikationer, langvarig indlæggelse af nyfødte for neonatal abstinens (NAS) og morbiditet og mortalitet fra infektionssygdomme og overdosis. I 2013 nåede omkostningerne forbundet med NAS-behandling i USA op på 1,5 milliarder dollars. Epidemien er vokset mangedobbelt siden 2013.

Medicinassisteret behandling (MAT) med enten metadon eller buprenorphin er den anbefalede standard for pleje under graviditet. Fagfolk, herunder American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Academy of Pediatrics, Society for Maternal-Fetal Medicine og American Society for Addiction Medicine, har opfordret til at vedtage plejemodeller, der fremmer tidlig identifikation og behandling af gravide kvinder med OUD. Henvisning til specialprogrammer for MAT har været den accepterede standard for pleje, med demonstreret sikkerhed for kvinder og deres spædbørn. Men som reaktion på den eskalerende opioidkrise begyndte ACOG at tilbyde buprenorphintræningsprogrammer til sine medlemmer. Som følge heraf tilbyder en række barselsplejepraksis i det nordlige New England nu integrerede MAT-tjenester. Men selv hvor sådanne integrerede programmer eksisterer, er der stadig spørgsmål om den optimale plejemodel til at give MAT til gravide kvinder med OUD.

Der er patient- og udbyder-faktorer forbundet med variation i effektiviteten af, hvilken MAT-model der fungerer bedst for hvem. For kvinder omfatter fordelene ved buprenorphin frem for metadon en lavere risiko for overdosis, færre lægemiddelinteraktioner, tilgængeligheden af ​​kontorbaseret behandling i forbindelse med barselspleje og demonstreret kortere NAS-forløb. Ulemperne ved buprenorphin i forhold til metadon omfatter potentiel leverdysfunktion, mangel på langsigtede data om konsekvenser af fostereksponering for spædbørn, potentiel begrænset effekt hos patienter med høj afhængighedsgrad, krav om moderate abstinenssymptomer før påbegyndelse for at undgå iatrogen abstinenser, og en øget risiko for omledning (dvs. deling eller salg). På trods af buprenorphins påviste neonatale fordele er det ikke effektivt for alle kvinder. Strukturen af ​​metadonbehandling (dagligt møde) kan også passe bedre til støttebehov for nogle kvinder. For udbydere er valget af, hvilken medicin-assisteret tilgang, der skal tilbydes til patienter, ofte begrænset af tilgængelighed og adgang til specialplejeydelser.

Der er begrænset litteratur, der sammenligner effektiviteten af ​​integrerede versus henvisnings-MAT-plejemodeller for postpartum retention i behandling og kvinders erfaringer i disse to modeller. Især kvinder med høje niveauer af afhængighedsgrad eller samtidige psykiske lidelser kan have behov for prænatal pleje fra kvinder med mindre komplekse adfærdsmæssige sundhedsproblemer. Undersøgelser har heller ikke vurderet virkningen af ​​mødres opioidafhængighedsgrad på nyfødte resultater og mødres langsigtede helbredelse. De bedste neonatale resultater vil blive opnået ved at give den mest passende og effektive behandling til mødre.

Udfordringen for patienter, udbydere og andre interessenter er at bestemme den optimale tilgang til levering af MAT under graviditet og efter fødslen for at forbedre resultaterne. I øjeblikket tilbyder regionale obstetriske praksis enten: (1) integreret pleje, hvor MAT og tilhørende psykosociale ydelser leveres på stedet med fødselshjælp, og (2) henvisningsbaseret pleje, hvor kvinder modtager MAT og fødselshjælp i separate, specialiserede placeringer. Begge modeller har forskellige potentielle fordele og ulemper for mødre med OUD og deres babyer med hensyn til adgang, tilgængelighed, accept og kvalitet af MAT, obstetrik og andre nødvendige ydelser og langsigtet opfølgning og behandling efter fødslen. Mens graviditet motiverer kvinder til at starte MAT, forekommer tilbagefald til brug af opioider og ophør med MAT ofte i løbet af det første år efter fødslen, hvilket udsætter både mor og spædbarn i betydelig risiko. Betalere og politiske beslutningstagere søger også svar på, hvor de skal investere sundhedsressourcer for at øge adgangen til behandling for gravide kvinder, især i den nuværende opioidkrise. Et uforholdsmæssigt stort antal kvinder med OUD er forsikret gennem Medicaid-systemet; Medicaid-politikken påvirker kvinders adgang til en bred vifte af tjenester, lige fra refusion for ydelser samme dag eller plejekoordinering, til om en kvinde fortsat er berettiget til ydelser efter fødslen.

Undersøgelsesmål: Denne undersøgelse har til formål at besvare disse vigtige patient-, udbyder- og politikspørgsmål ved at sammenligne den virkelige verden af ​​effektiviteten af ​​to modeller af MAT-levering, der i øjeblikket er i klinisk brug i Maine, New Hampshire og Vermont med hensyn til patientens oplevelse af pleje og behandling. perinatale, neonatale og længerevarende stofbrugsbehandlingsresultater.

To hovedprioritetsspørgsmål for Comparative Effectiveness Research (CER) Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) vil blive behandlet:

1. Er kliniske og patientrapporterede resultater for gravide og forældre kvinder forskellige mellem integrerede og henvisningsbaserede MAT-praksismodeller?
2. Hvilke psykosociale tilbud er inden for modeller mest forbundet med MAT-fortsættelse, og for hvilke grupper af patienter?

For at besvare disse spørgsmål vil følgende specifikke mål blive behandlet:

Mål 1 (Kliniske resultater). At bruge kliniske journaldata til at evaluere den komparative effektivitet af integrerede og henvisningsbaserede MAT-plejemodeller på mødre- og neonatale resultater.

Mål 2 (Patientrapporterede resultater). At bruge patientrapporterede data til at evaluere den komparative effektivitet af integrerede og henvisningsbaserede plejemodeller på patientcentrerede resultater.

Mål 3 (Heterogenitet af effekter). At undersøge forskelle i behandlingsretention inden for tilstand af undergrupper af patienter baseret på (1) psykiatrisk komorbiditet, (2) type medicin brugt til MAT og (3) afhængighedsgrad.

Mål 4 (Specifikation af tjenester). At bestemme hvilke tjenester (psykosociale tjenester, omsorgskoordinering, forældreuddannelse) der er forbundet med bedre mødre- og neonatale resultater.

Mål 5 (Udbyder). At undersøge, hvordan udbyderens holdninger til MAT og pleje af patienter med OUD varierer efter plejemodel og er forbundet med moderens resultater.

Undersøgelsesbeskrivelse: Denne undersøgelse vil i samarbejde involvere 21 praksisser, der leverer barselspleje på tværs af det nordlige New England, med eksempler på både integreret pleje og henvisningsbaserede modeller. Undersøgelsespopulationen er gravide kvinder, som modtager prænatal pleje fra nogen af ​​disse praksisser, og som opfylder diagnostiske kriterier for diagnostisk og statistisk manual for mentale lidelser (DSM-5) for en opioidbrugsforstyrrelse. Et klyngebaseret, prospektivt observationelt design med blandede metoder vil blive brugt til at sammenligne resultater for gravide kvinder med opioidbrugsforstyrrelse, der modtager prænatal pleje i obstetriske praksisser, der tilbyder MAT gennem en af ​​to leveringsmodeller: Integreret eller henvisningsbaseret. Kliniske journaldata (n=2000) fra gravide kvinder med OUD, der modtager prænatal pleje i en partnerpraksis, vil blive brugt til at undersøge mål 1. Mål 2 vil blive behandlet med en patientrapport-delprøvekohorte (n=532) rekrutteret i 3. trimester af pleje og fulgt til 6 måneder efter fødslen. Mål 3 vil bruge begge typer data til at udforske heterogenitet af behandlingseffekter. For mål 4 vil der årligt blive indsamlet data på praksisniveau for at evaluere tjenester leveret på tværs af integrerede og henvisningsbaserede praksisser. I mål 5 vil undersøgelse og kvalitative interviews med udbydere give perspektiv på facilitatorer og barrierer for MAT i både integreret og henvisningsbaseret praksis. Den analytiske strategi vil tage højde for klyngedannelse og patientbaselineforskelle for at sammenligne resultater på tværs af vurderingspunkter. Hvorvidt effekten af ​​behandlingstypen er forskellig afhængig af psykiatrisk status, type MAT-patienters adgang eller afhængighedsgrad vil også blive testet. Analyse af kvalitative data vil informere vores fortolkning af kvantitative resultater og forbedre vores forståelse af patientoplevelse samt barrierer og facilitatorer for at modtage pleje inden for disse plejemodeller. Patientrepræsentanter, praksispartnere, statslige og regionale interessenter og videnskabelige rådgivere vil aktivt guide alle faser af denne undersøgelse og formidling af resultater til relevante partnernetværk.