MOms in REcovery (MORE)-onderzoek: optimale zorg definiëren (MORE)

Noord-New England heeft een van de hoogste percentages van opioïdenafhankelijkheid in de VS, met de hoogste en groeiende prevalentie onder mensen van 18-35 jaar. Regionale percentages van perinatale opioïdengebruiksstoornissen (OUD) weerspiegelen deze volksgezondheidscrisis; De regio Noord-New England heeft de hoogste incidentie van aan opioïden gerelateerde geboorten in het land. Perinatale opioïdengebruiksstoornissen treffen 5-8% van de zwangerschappen in Maine, New Hampshire en Vermont, drie staten die zwaar zijn getroffen door de huidige opioïdenepidemie. Gevolgen van onvoldoende behandelde OUD zijn onder meer voortijdige bevalling en andere perinatale complicaties, langdurige ziekenhuisopname van pasgeborenen voor neonatale abstinentie (NAS) en maternale morbiditeit en mortaliteit door infectieziekten en overdosering. In 2013 bedroegen de kosten in verband met NAS-behandeling in de VS $ 1,5 miljard. De epidemie is sinds 2013 verveelvoudigd.

Medicatie-ondersteunde behandeling (MAT) met methadon of buprenorfine is de aanbevolen zorgstandaard tijdens de zwangerschap. Professionals, waaronder het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), de American Academy of Pediatrics, de Society for Maternal-Fetal Medicine en de American Society for Addiction Medicine, hebben opgeroepen tot zorgmodellen die vroege identificatie en behandeling van zwangere vrouwen bevorderen. vrouwen met OUD. Verwijzing naar gespecialiseerde programma's voor MAT is de geaccepteerde standaard van zorg geweest, met bewezen veiligheid voor vrouwen en hun baby's. Als reactie op de escalerende opioïdencrisis begon de ACOG echter buprenorfine-trainingsprogramma's aan te bieden aan haar leden. Bijgevolg bieden een aantal kraamzorgpraktijken in heel Noord-New England nu geïntegreerde MAT-diensten. Maar zelfs waar dergelijke geïntegreerde programma's bestaan, blijven er vragen bestaan ​​over het optimale zorgmodel voor het verstrekken van MAT aan zwangere vrouwen met OUD.

Er zijn patiënt- en zorgverlenerfactoren die verband houden met variabiliteit in effectiviteit van welk MAT-model het beste werkt voor wie. Voor vrouwen zijn de voordelen van buprenorfine ten opzichte van methadon een lager risico op overdosering, minder interacties tussen geneesmiddelen, de toegankelijkheid van kantoorbehandelingen in de context van kraamzorg en een bewezen kortere NAS-cursus. De nadelen van buprenorfine ten opzichte van methadon zijn onder meer mogelijke leverdisfunctie, gebrek aan langetermijngegevens over de gevolgen van blootstelling van de foetus voor zuigelingen, mogelijk beperkte werkzaamheid bij patiënten met een hoge verslavingsernst, vereiste van matige ontwenningsverschijnselen voorafgaand aan de start om iatrogene ontwenning te voorkomen, en een verhoogd risico op misbruik (d.w.z. delen of verkopen). Ondanks de aangetoonde neonatale voordelen van buprenorfine, is het niet voor alle vrouwen effectief. Ook kan de structuur van de methadonbehandeling (dagelijks overleg) beter aansluiten bij de ondersteuningsbehoefte van sommige vrouwen. Voor zorgverleners wordt de keuze van welke medicatie-ondersteunde aanpak patiënten wordt aangeboden, vaak beperkt door beschikbaarheid en toegang tot gespecialiseerde zorgdiensten.

Er is beperkte literatuur waarin de effectiviteit van geïntegreerde versus doorverwijzende MAT-zorgmodellen voor retentie na de bevalling in behandeling en de ervaringen van vrouwen in deze twee modellen worden vergeleken. Met name vrouwen met een hoge mate van verslavingsernst of gelijktijdig optredende psychische aandoeningen kunnen prenatale zorg nodig hebben van vrouwen met minder complexe gedragsproblemen. Studies hebben ook niet de impact van de ernst van de opioïdenverslaving van de moeder op de uitkomsten van pasgeborenen en het herstel op de lange termijn van de moeder beoordeeld. De beste neonatale resultaten worden bereikt door moeders de meest geschikte en effectieve behandeling te bieden.

De uitdaging voor patiënten, zorgverleners en andere belanghebbenden is het bepalen van de optimale aanpak voor het toedienen van MAT tijdens de zwangerschap en na de bevalling om de resultaten te verbeteren. Momenteel bieden regionale verloskundige praktijken ofwel: (1) geïntegreerde zorg, waarbij MAT en bijbehorende psychosociale diensten ter plaatse worden geleverd met verloskundige zorg, en (2) op verwijzing gebaseerde zorg, waarbij vrouwen MAT en verloskundige zorg krijgen in aparte, gespecialiseerde locaties. Beide modellen hebben verschillende potentiële voor- en nadelen voor moeders met OUD en hun baby's met betrekking tot toegang, beschikbaarheid, aanvaardbaarheid en kwaliteit van MAT, verloskunde en andere benodigde diensten, en langdurige follow-up en behandeling na de bevalling. Hoewel zwangerschap vrouwen motiveert om met MAT te beginnen, komen terugval in het gebruik van opioïden en stopzetting van MAT vaak voor tijdens het eerste postpartumjaar, waardoor zowel moeder als kind een aanzienlijk risico lopen. Betalers en beleidsmakers zoeken ook naar antwoorden over waar ze gezondheidszorgmiddelen kunnen investeren om de toegang tot behandeling voor zwangere vrouwen te verbeteren, vooral in de huidige opioïdencrisis. Een onevenredig groot aantal vrouwen met OUD is verzekerd via het Medicaid-systeem; Medicaid-beleid beïnvloedt de toegang van vrouwen tot een breed scala aan diensten, van vergoeding voor diensten op dezelfde dag of zorgcoördinatie, tot of een vrouw in aanmerking blijft komen voor uitkeringen na de bevalling.

Studiedoelen: Deze studie heeft tot doel deze belangrijke patiënt-, zorgverlener- en beleidsvragen te beantwoorden door de real-world effectiviteit te vergelijken van twee modellen van MAT-toediening die momenteel in klinisch gebruik zijn in Maine, New Hampshire en Vermont met betrekking tot patiëntervaring van zorg en resultaten van perinatale, neonatale en langdurige middelengebruikbehandelingen.

Er zullen twee belangrijke prioritaire vragen van het Comparative Effectiveness Research (CER) Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) worden behandeld:

1. Verschillen de klinische en door de patiënt gerapporteerde uitkomsten voor zwangere en opvoedende vrouwen tussen geïntegreerde en op verwijzing gebaseerde MAT-praktijkmodellen?
2. Welke psychosociale diensten worden binnen modellen het meest geassocieerd met MAT-voortzetting en voor welke groepen patiënten?

Om deze vragen te beantwoorden, komen de volgende specifieke doelen aan de orde:

Doel 1 (klinische resultaten). Klinische dossiergegevens gebruiken om de vergelijkende effectiviteit van geïntegreerde en op verwijzing gebaseerde MAT-zorgmodellen op maternale en neonatale uitkomsten te evalueren.

Doel 2 (door de patiënt gerapporteerde resultaten). Patiëntgerapporteerde gegevens gebruiken om de vergelijkende effectiviteit van geïntegreerde en op verwijzing gebaseerde zorgmodellen op patiëntgerichte uitkomsten te evalueren.

Doel 3 (Heterogeniteit van effecten). Om verschillen in behandelingsretentie binnen de aandoening te onderzoeken door subgroepen van patiënten op basis van (1) psychiatrische comorbiditeit, (2) type medicatie dat wordt gebruikt voor MAT en (3) ernst van de verslaving.

Doel 4 (specificatie van diensten). Om te bepalen welke diensten (psychosociale diensten, zorgcoördinatie, ouderschapseducatie) geassocieerd zijn met betere maternale en neonatale uitkomsten.

Doel 5 (aanbieder). Onderzoeken hoe de houding van zorgverleners ten opzichte van MAT en de zorg voor patiënten met OUD varieert per zorgmodel en verband houdt met maternale uitkomsten.

Studiebeschrijving: Bij dit onderzoek zullen 21 praktijken samenwerken die kraamzorg bieden in Noord-New England, met voorbeelden van zowel geïntegreerde zorg als op verwijzing gebaseerde modellen. De onderzoekspopulatie bestaat uit zwangere vrouwen die prenatale zorg krijgen van een van deze praktijken en die voldoen aan de diagnostische criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) voor een opioïdengebruiksstoornis. Een clustergebaseerd, prospectief observationeel mixed-methods-ontwerp zal worden gebruikt om de resultaten te vergelijken voor zwangere vrouwen met een opioïdengebruiksstoornis die prenatale zorg krijgen in verloskundige praktijken die MAT aanbieden via een van de twee leveringsmodellen: geïntegreerd of op verwijzing gebaseerd. Klinische dossiergegevens (n=2000) van zwangere vrouwen met OUD die prenatale zorg krijgen bij een partnerpraktijk zullen worden gebruikt om doel 1 te onderzoeken. Doel 2 zal worden aangepakt met een substeekproefcohort met patiëntenrapporten (n=532) gerekruteerd in het 3e trimester van zorg en gevolgd tot 6 maanden postpartum. Doel 3 zal beide soorten gegevens gebruiken om de heterogeniteit van behandelingseffecten te onderzoeken. Voor Aim 4 zullen jaarlijks gegevens op praktijkniveau worden verzameld om de geleverde diensten in geïntegreerde en op verwijzing gebaseerde praktijken te evalueren. In Aim 5 zullen enquêtes en kwalitatieve interviews met aanbieders perspectief bieden op facilitators en belemmeringen voor MAT in zowel geïntegreerde als op verwijzing gebaseerde oefenomgevingen. De analytische strategie houdt rekening met clustering en basislijnverschillen tussen patiënten om de resultaten van alle beoordelingspunten te vergelijken. Of het effect van het type behandeling verschilt afhankelijk van de psychiatrische status, het type toegang van MAT-patiënten of de ernst van de verslaving, zal ook worden getest. Analyse van kwalitatieve gegevens zal onze interpretatie van kwantitatieve resultaten ondersteunen en ons begrip van de ervaring van de patiënt vergroten, evenals barrières en facilitators voor het ontvangen van zorg binnen deze zorgmodellen. Vertegenwoordigers van patiënten, praktijkpartners, nationale en regionale belanghebbenden en wetenschappelijke adviseurs zullen alle stadia van dit onderzoek en de verspreiding van de resultaten naar relevante partnernetwerken actief begeleiden.