Yhdistetty hermon ja jänteen siirto käsien toiminnan palauttamiseksi yksilöillä, joilla on tetraplegia ([CNaTT])

Parantumattomuudestaan ​​huolimatta käsivarren ja käden toiminnan kirurginen rekonstruktio on tehokas työkalu yläraajojen toimintojen sekä itsenäisyyden ja kontrollin palauttamiseen tetraplegiasta kärsivillä henkilöillä. Potilaat, joilla on tetraplegia, pitävät yläraajan parempaa käyttöä ensisijaisena toiminnallisena prioriteettinaan, ja yläraajan kirurginen kuntoutus on osoittautunut erittäin palkitsevaksi. 70-luvulta alkaen uraauurtava työ Dr. Moberg ja SUH:n professori Fridénin jatkuva työ ovat ohjanneet tetraplegian korjaavien kirurgisten toimenpiteiden kehittämistä. Yhtenä C.A.R.E.-alan johtavista yksiköistä SUH/Mölndal vastaa kirurgisten hoitostrategioiden kehittämisen jatkamisesta. Keskus toimii arvopohjaisessa potilaslähtöisessä ympäristössä, jossa korkeat laatuvaatimukset.

Perinteinen lähestymistapa käden toiminnan kirurgiseen rekonstruktioon SCI:ssä käyttää jännesiirtoa, jossa toiminnallisesti ehjä lihas irrotetaan, reititetään ja kiinnitetään uudelleen ei-työkykyiseen lihakseen korvaamaan sen alkuperäinen toiminta. Tällä toimenpiteellä sormen ja peukalon taivutus voidaan palauttaa onnistuneesti ja ennustettavasti, mikä mahdollistaa vahvat aktiiviset pitotoiminnot, mutta passiivisella ja rajoitetulla käden avautumisella. Onnistunut hermonsiirtoleikkaus brachial plexus -vammoissa on herättänyt kiinnostusta hermonsiirtoihin potilailla, joilla on C-SCI. Hermosiirrot ovat käsitteellisesti melko samanlaisia ​​kuin jännesiirrot, mutta niitä käytetään harvoin tetraplegiassa. Tuloksen maksimoimiseksi hermosiirrot on tehtävä viimeistään 1 vuoden kuluttua vamman jälkeen. Tässä toimenpiteessä terve hermo, joka palvelee yhtä toimintoa, leikataan ja liitetään uudelleen ei-toiminnalliseen hermoon (vamman tason alapuolelle), joka palvelee tärkeämpää tehtävää. 6-12 kuukauden sisällä vastaanottajalihas on alkanut vastaanottaa hermoimpulsseja. Alustavat tulokset ovat erittäin lupaavia ja osoittavat halvaantuneiden lihasten hermotuksen uudelleen, mikä mahdollistaa käden aktiivisen avaamisen. Se on houkutteleva kirurginen toimenpide, koska se mahdollistaa lihaksen suoran elvyttämisen, joka on anatomisesti ja mekaanisesti suunniteltu suorittamaan tämä toiminto.

Muita hermosiirtojen etuja ovat vähäisempi leikkausleikkaus, minimaalinen sairaalahoito, kuntoutus ja rajoitukset ja sitä kautta pienempi terveydenhuollon käyttö ja kustannukset. Vaikka hermosiirtojen hyödyllisyys tetraplegiassa ei ole vielä täysin määritetty, varhaiset tulokset osoittavat lupaavia.

Hermonsiirtoleikkauksen soveltaminen epätäydelliseen tetraplegiaan tarjoaa uusia ja jännittäviä rekonstruktiomahdollisuuksia yhdistettynä jännesiirtotekniikoihin, erityisesti ryhmissä, joilla on hyvin rajalliset resurssit. Hermoregeneraatiotekijöistä johtuen hermosiirrot eivät ole yhtä luotettavia kuin jännesiirrot, minkä vuoksi sormen taivutusvoiman palauttaminen tehdään mieluiten jännesiirroilla. On ehdotettu, että tutkimus kohdistuisi yhdistettyjen jänne- ja spesifisten hermosiirtotekniikoiden, kuten Bertelli S-PIN -menettelyn (supinator to posterior interosseous nerve transfer) arviointiin. S-PIN-hermonsiirtomenettely voi elvyttää paitsi sormen ojentajat, myös mahdollistaa peukalon itsenäisen ojentamisen ja sieppauksen ja mahdollistaa siten käden aktiivisen avaamisen. Käden avaaminen ei vaadi paljon voimaa, ja osittaiset tulokset voivat toimia tyydyttävästi. S-PIN-toimenpiteellä yhdistettynä jänteensiirtotekniikkaan on ainutlaatuinen potentiaali palauttaa käden toiminta mahdollisimman lähelle normaalia tetraplegiapotilailla. Tämä strategia, jota kutsutaan Combined Nerve and Tendon Transfer (CNaTT) -menettelyksi, mahdollistaa siten sekä käden avaamisen että voimakkaan aktiivisen sulkemisen ja todennäköisesti myös johtaa vähemmän kompensoiviin liikkeisiin, mikä vähentää päivittäistä toimintaa häiritsevien olkapääkipujen riskiä. C.A.R.E. on olemassa empiiristä näyttöä, joka tukee yhdistetyn toimenpiteen potentiaalia, kuten potilaiden tyytyväisyys ja raportit pystyvänsä paremmin osallistumaan jokapäiväiseen toimintaan, joka vaatii käden aktiivista avaamista.

Tutkimuksessa on havainnointiohjattu suunnittelu, johon tutkijat suunnittelevat sisällyttävänsä 40 CNaTT-tapausta. Kontrollina otetaan mukaan potilaat, joille tehdään pelkkä jännesiirto (hermonsiirron edellytysten puuttumisen vuoksi; > 12 kuukautta vamman jälkeen), rinnakkain niiden potilaiden kohortin kanssa, joille on tehty perinteinen toimenpide aiemmin (20 mahdollista tapausta). ja 100 historiallista tapausta). Tulokset vuoden kuluttua jänteen siirtotoimenpiteestä muodostavat päätuloksen.

KIRURGISET TOIMENPITEET

Hermojen siirto käden avaamiseksi Bertelli S-PIN:n avulla

Tässä kahdenvälisesti suoritettavassa toimenpiteessä supinaattorin motorinen hermo siirtyy takaluiden väliseen hermoon (S-PIN) Bertellin kuvaaman tekniikan mukaisesti. Ennen leikkausta sekä luovuttajan että vastaanottajan hermot ja lihakset arvioidaan elektromyografialla sen varmistamiseksi, että ne ovat molemmin puolin stimuloitavissa. Lyhyen, 2 viikon immobilisaatiojakson jälkeen saranoidussa ortoosissa, joka rajoittaa kyynärpään täydellistä ojentumista, potilaat voivat liikkua ja harjoitella vapaasti ilman rajoituksia. Kun ensimmäiset todisteet uudelleenhermotuksesta havaitaan, potilaita neuvotaan lisäämään ojentajalihasten voimaa. Aluksi potilaat aktivoivat luovuttajan hermon liikkeen (supinaatio), kun kyynärvarsi lukitaan pronaatioon peukalon ja sormen pidentämisen helpottamiseksi.

Perinteinen lähestymistapa otteen kirurgiseen rekonstruoimiseen jänteen siirrolla

Ns. pitorekonstruktio on yhdistelmä kirurgisia toimenpiteitä, jotka on räätälöity potilaan tarpeiden mukaan ja jotka voidaan tehdä monta vuotta C-SCI:n jälkeen. Proseduurin on kehittänyt professori Fridén SUH:ssa, ja se on nimetty aakkoseksi tai ABCDEFG-menettelyksi, joka on lyhenne sanoista Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip -rekonstruktio. Toimenpide on yksivaiheinen tartunta- ja irrotusmenetelmä, joka on tulosta useista aikaisemmista tutkimuksista jännekiinnitysten lujuuden parantamiseksi, varhaisessa aktiivisessa mobilisaatiossa jne. Aktiiviset jänteen siirrot sisältävät tyypillisesti brachioradialis - flexor pollicis longus (BR-FPL) -siirron ja extensor carpi radialis longus - flexor digitorium profundus (ECRL-FDP) -siirron. Tasapainotustoimenpiteet vaihtelevat hermonsiirtotoimenpiteen jälkeisen lihasvoiman (MRC) mukaan. Tyypilliselle OCu 4 -potilaalle, jolla on jonkin verran sormenpidennystä, tehdään: split flexor pollicis longus (FPL) - extensor pollicis longus (EPL) tenodeesi, interossei passiivinen rekonstruktio, carpometacarpal (CMC) nivelen kapsulodeesi, EPL tenodeesi ja extensor digiti minimi (EDM) - abductor pollicis brevis (APB) -siirto/tenodeesi. Erityinen ja aktiivinen kuntoutusprotokollamme alkaa 24 tunnin sisällä leikkauksesta ja on aiemmin kuvattu yksityiskohtaisesti.