Gecombineerde zenuw- en peesoverdracht voor het herstel van de handfunctie bij personen met tetraplegie ([CNaTT])

Ondanks de ongeneeslijkheid is chirurgische reconstructie van arm- en handfunctie een krachtig hulpmiddel om de functies van de bovenste ledematen te herstellen, evenals onafhankelijkheid en controle bij personen met tetraplegie. Patiënten met tetraplegie beschouwen een beter gebruik van de bovenste extremiteit als hun hoogste functionele prioriteit, en chirurgische revalidatie van de bovenste extremiteit is zeer lonend gebleken. Vanaf de jaren 70 pioniert dr. Moberg, en het voortdurende werk van professor Fridén van SUH heeft geleid tot de ontwikkeling van reconstructieve chirurgische procedures bij tetraplegie. Als een van de leidende eenheden op het gebied van C.A.R.E. is SUH/Mölndal verantwoordelijk voor het verder verfijnen van chirurgische behandelingsstrategieën. Het centrum werkt in een op waarden gebaseerde patiëntgerichte omgeving, met hoge kwaliteitseisen.

De traditionele benadering van chirurgische reconstructie van de handfunctie bij SCI maakt gebruik van peesoverdracht, waarbij een functioneel intacte spier wordt losgemaakt, omgeleid en opnieuw wordt vastgemaakt aan een niet-werkende spier om de oorspronkelijke functie te vervangen. Door deze procedure kan de vinger- en duimflexie met succes en voorspelbaar worden hersteld, waardoor sterke actieve grijpfuncties mogelijk zijn, maar met passieve en beperkte handopening. Succesvolle zenuwoverdrachtsoperaties bij brachiale plexusletsels hebben geleid tot interesse in zenuwoverdrachten voor patiënten met C-SCI's. Zenuwoverdrachten lijken conceptueel vrij veel op peesoverdrachten, maar worden zelden toegepast bij tetraplegie. Om het resultaat te maximaliseren, moeten zenuwoverdrachten uiterlijk 1 jaar na het letsel worden uitgevoerd. Bij deze procedure wordt een gezonde zenuw die één functie dient, doorgesneden en opnieuw verbonden met een niet-functionele zenuw (onder het letselniveau), die een belangrijkere functie dient. Binnen 6-12 maanden begint de ontvangende spier zenuwimpulsen te ontvangen. De voorlopige resultaten zijn veelbelovend en tonen reïnnervatie van verlamde spieren, waardoor actieve opening van de hand mogelijk wordt. Het is een aantrekkelijke chirurgische procedure omdat het directe reanimatie van de spier mogelijk maakt, die anatomisch en mechanisch is ontworpen om die functie uit te voeren.

Andere voordelen van zenuwtransfers zijn onder meer minder uitgebreide chirurgische dissectie, minimaal verblijf in het ziekenhuis, revalidatie en beperkingen, en daardoor minder gebruik en kosten van de gezondheidszorg. Hoewel het nut van zenuwoverdrachten bij tetraplegie nog niet volledig is vastgesteld, zijn de eerste resultaten veelbelovend.

De toepassing van zenuwoverdrachtschirurgie op onvolledige tetraplegie biedt nieuwe en opwindende reconstructieve mogelijkheden in combinatie met peesoverdrachtstechnieken, vooral in groepen met zeer beperkte middelen. Vanwege zenuwregeneratiefactoren zijn zenuwtransfers niet zo betrouwbaar als peestransfers, daarom wordt het herstellen van vingerflexie qua kracht bij voorkeur uitgevoerd met peestransfers. Er is gesuggereerd dat onderzoek moet worden gericht op het evalueren van gecombineerde pees- en specifieke zenuwoverdrachtstechnieken, zoals de Bertelli S-PIN-procedure (supinator to posterior interossale zenuwoverdracht). De S-PIN-zenuwoverdrachtsprocedure kan niet alleen de vingerextensoren reanimeren, maar maakt ook onafhankelijke extensie en abductie van de duim mogelijk en maakt daardoor actief openen van de hand mogelijk. Het openen van de hand vereist niet veel kracht en gedeeltelijke resultaten kunnen bevredigend werken. De S-PIN-procedure in combinatie met de peestransfertechniek heeft het unieke potentieel om de handfunctie te herstellen tot een niveau dat zo normaal mogelijk is bij patiënten met tetraplegie. Deze strategie, de zogenaamde Combined Nerve and Tendon Transfer (CNaTT)-procedure, maakt dus zowel openen als sterk actief sluiten van de hand mogelijk, en resulteert hoogstwaarschijnlijk ook in minder compenserende bewegingen, wat het risico op schouderpijn vermindert die de dagelijkse activiteiten verstoort. Bij C.A.R.E. er is empirisch bewijs dat het potentieel van de gecombineerde procedure ondersteunt, zoals de tevredenheid van de patiënt en de melding dat hij beter in staat is om activiteiten in het dagelijks leven uit te voeren waarvoor actief openen van de hand vereist is.

De studie heeft een observationeel gecontroleerd ontwerp waarbij de onderzoekers van plan zijn 40 gevallen van CNaTT op te nemen. Ter controle zullen patiënten worden opgenomen die alleen een peestransfer ondergaan (vanwege het ontbreken van de voorwaarde voor zenuwtransfer; >12 maanden na letsel), parallel met het cohort van patiënten die in het verleden de traditionele procedure hebben ondergaan (20 prospectieve gevallen en 100 historische gevallen). De uitslag één jaar na de peestransferprocedure vormt de belangrijkste uitkomst.

CHIRURGISCHE PROCEDURES

Zenuwoverdracht om de hand te openen door middel van Bertelli S-PIN

Bij deze procedure die bilateraal wordt uitgevoerd, wordt de motorische zenuw van de supinator overgebracht naar de achterste nervus interossale (S-PIN) volgens de techniek beschreven door Bertelli. Preoperatief worden de zenuwen en spieren van zowel de donor als de ontvanger beoordeeld met elektromyografie om er zeker van te zijn dat ze aan beide kanten stimuleerbaar zijn. Na een korte immobilisatieperiode van 2 weken in een scharnierende orthese die de volledige extensie van de elleboog beperkt, kunnen patiënten zonder beperkingen bewegen en trainen. Wanneer het eerste bewijs van re-innervatie wordt opgemerkt, worden patiënten geïnstrueerd om de kracht in de strekspieren te vergroten. Aanvankelijk activeren patiënten de beweging van de donorzenuw (supinatie) terwijl de onderarm in pronatie wordt vergrendeld om duim- en vingerextensie te vergemakkelijken.

De traditionele benadering van chirurgische reconstructie van grip door middel van peesoverdracht

De zogenaamde gripreconstructie is een combinatie van chirurgische procedures, aangepast aan de behoeften van de patiënt, die vele jaren na een C-SCI kan worden uitgevoerd. De procedure is ontwikkeld bij SUH door professor Fridén en heeft de titel alfabet of ABCDEFG-procedure gekregen, een afkorting voor Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip-reconstructie. De procedure is een procedure voor vastgrijpen en loslaten in één fase, een resultaat van verschillende eerdere onderzoeken om de sterkte van peesaanhechtingen, vroege actieve mobilisatie enz. Te verbeteren. De actieve peestransfers omvatten typisch brachioradialis naar flexor pollicis longus (BR-FPL) transfer en extensor carpi radialis longus naar flexor digitorium profundus (ECRL-FDP) transfer. De balanceringsprocedures verschillen afhankelijk van de spierkracht (MRC) na de zenuwoverdrachtsprocedure. Een typische OCu 4-patiënt met enige vingerextensie ondergaat: split flexor pollicis longus (FPL) - extensor pollicis longus (EPL) tenodese, passieve reconstructie van de interossei, carpometacarpale (CMC) gewrichtscapsulodese, EPL-tenodesis en extensor digiti minimi (EDM) - abductor pollicis brevis (APB) overdracht/tenodese. Ons specifieke en actieve revalidatieprotocol start binnen 24 uur na de operatie en is eerder in detail beschreven.