Kombinert nerve- og seneoverføring for gjenoppretting av håndfunksjon hos personer med tetraplegi ([CNaTT])

Til tross for dens uhelbredelse, er kirurgisk rekonstruksjon av arm- og håndfunksjon et kraftig verktøy for å gjenopprette funksjoner i øvre lemmer, samt uavhengighet og kontroll hos personer med tetraplegi. Pasienter med tetraplegi rangerer bedre bruk av overekstremiteten som deres topp funksjonelle prioritet, og kirurgisk rehabilitering av overekstremiteten er bevist svært givende. Starter på 70-tallet, pionerarbeid av dr. Moberg, og fortsatt arbeid av professor Fridén ved SUH har ledet utviklingen av rekonstruktive kirurgiske prosedyrer ved tetraplegi. Som en av de ledende enhetene innen C.A.R.E., er SUH/Mölndal ansvarlig for å fortsette videreutviklingen av kirurgiske behandlingsstrategier. Senteret arbeider i et verdibasert pasientrettet miljø, med høye krav til kvalitet.

Den tradisjonelle tilnærmingen til kirurgisk rekonstruksjon av håndfunksjon i SCI bruker seneoverføring, der en funksjonelt intakt muskel løsnes, omdirigeres og festes på nytt til en ikke-arbeidende muskel for å erstatte dens opprinnelige funksjon. Ved denne prosedyren kan finger- og tommelfleksjon gjenopprettes på en vellykket og forutsigbar måte, noe som muliggjør sterke aktive grepsfunksjoner, men med passiv og begrenset håndåpning. Vellykket nerveoverføringskirurgi ved plexus brachialis-skader har inspirert interesse for nerveoverføringer for pasienter med C-SCI. Nerveoverføringer er konseptuelt ganske lik seneoverføringer, men brukes sjelden ved tetraplegi. For å maksimere utfallet må nerveoverføringer gjøres senest 1 år etter skade. I denne prosedyren kuttes en frisk nerve som tjener én funksjon og kobles til en ikke-funksjonell nerve (under skadenivået), og tjener en viktigere funksjon. I løpet av 6-12 måneder har mottakermuskelen begynt å motta nerveimpulser. De foreløpige resultatene er meget lovende og viser re-innervering av lammede muskler, noe som muliggjør aktiv åpning av hånden. Det er en attraktiv kirurgisk prosedyre siden den tillater direkte reanimasjon av muskelen, som er anatomisk og mekanisk utformet for å utføre denne funksjonen.

Ytterligere fordeler med nerveoverføringer inkluderer mindre omfattende kirurgisk disseksjon, minimalt sykehusopphold, rehabilitering og restriksjoner, og dermed mindre bruk og kostnader for helsetjenester. Selv om nytten av nerveoverføringer i tetraplegi ennå ikke er helt bestemt, viser tidlige resultater lovende.

Anvendelsen av nerveoverføringskirurgi på ufullstendig tetraplegi tilbyr nye og spennende rekonstruktive muligheter når det kombineres med seneoverføringsteknikker, spesielt i grupper med svært begrensede ressurser. På grunn av nerveregenerasjonsfaktorer er ikke nerveoverføringer like pålitelige som seneoverføringer, hvorfor gjenoppretting av fingerfleksjon med tanke på styrke fortrinnsvis utføres med seneoverføringer. Det har blitt foreslått at forskning bør rettes mot å evaluere kombinerte sener og spesifikke nerveoverføringsteknikker, slik som Bertelli S-PIN (supinator to posterior interosseous nerve transfer) prosedyre. S-PIN nerveoverføringsprosedyren kan reanimere ikke bare fingerekstensorene, men tillater også uavhengig tommelforlengelse og abduksjon, og muliggjør dermed aktiv åpning av hånden. Åpning av hånden krever ikke mye styrke, og delresultater kan fungere tilfredsstillende. S-PIN-prosedyren kombinert med seneoverføringsteknikken har det unike potensialet til å gjenopprette håndfunksjonen til et nivå så nær normalt som mulig hos pasienter med tetraplegi. Denne strategien referert til som Combined Nerve and Tendon Transfer (CNaTT) prosedyre tillater dermed både åpning og sterk aktiv lukking av hånden, og resulterer mest sannsynlig også i færre kompenserende bevegelser, noe som reduserer risikoen for skuldersmerter som forstyrrer daglige aktiviteter. Hos C.A.R.E. det er empirisk dokumentasjon som støtter potensialet i den kombinerte prosedyren, som pasienters tilfredshet og rapportering om å bedre kunne engasjere seg i aktiviteter i dagliglivet som krever aktiv åpning av hånden.

Studien har et observasjonskontrollert design der etterforskerne planlegger å inkludere 40 tilfeller av CNaTT. Som kontroll vil pasienter som gjennomgår seneoverføring alene inkluderes (på grunn av manglende forutsetning for nerveoverføring; >12 måneder siden skade), parallelt med kohorten av pasienter som har gjennomgått tradisjonell prosedyre tidligere (20 prospektive tilfeller) og 100 historiske tilfeller). Resultatene ett år etter seneoverføringsprosedyren vil utgjøre hovedresultatet.

KIRURGISKE Prosedyrer

Nerveoverføring for å oppnå åpning av hånden ved hjelp av Bertelli S-PIN

I denne prosedyren utført bilateralt, blir den motoriske supinatornerven overført til den bakre interosseøse nerven (S-PIN) i henhold til teknikken beskrevet av Bertelli. Preoperativt blir både donor og mottakers nerver og muskler vurdert med elektromyografi for å sikre at de er stimulerbare på begge sider. Etter en kort immobiliseringsperiode på 2 uker i en hengslet ortose som begrenser full ekstensjon av albuen, står pasientene fritt til å bevege seg og trene uten begrensninger. Når det første beviset på re-innervasjon blir lagt merke til, blir pasientene instruert til å øke styrken i ekstensormusklene. Til å begynne med aktiverer pasienter donornervebevegelsen (supinasjon) mens underarmen er låst i pronasjon for å lette tommel- og fingerforlengelse.

Den tradisjonelle tilnærmingen til kirurgisk rekonstruksjon av grep ved hjelp av seneoverføring

Den såkalte greprekonstruksjonen er en kombinasjon av kirurgiske prosedyrer, tilpasset etter pasientens behov som kan gjøres mange år etter en C-SCI. Prosedyren er utviklet ved SUH av professor Fridén, og har fått tittelen alfabetet eller ABCDEFG-prosedyren, en forkortelse for Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip reconstruction. Prosedyren er en ett-trinns grep- og frigjøringsprosedyre, et resultat fra flere tidligere studier for å forbedre styrke av senefester, tidlig aktiv mobilisering etc. De aktive seneoverføringene vil typisk inkludere brachioradialis til flexor pollicis longus (BR-FPL) overføring og extensor carpi radialis longus til flexor digitorium profundus (ECRL-FDP) overføring. Balanseprosedyrene varierer avhengig av muskelstyrken (MRC) etter nerveoverføringsprosedyren. En typisk OCu 4-pasient med en viss fingerforlengelse vil gjennomgå: splitt flexor pollicis longus (FPL) - extensor pollicis longus (EPL) tenodesis, passiv rekonstruksjon av interossei, carpometacarpal (CMC) leddkapsulodese, EPL tenodesis og extensor digiti minimi (EDM) - abductor pollicis brevis (APB) overføring/tenodese. Vår spesifikke og aktive rehabiliteringsprotokoll starter innen 24 timer etter operasjonen og er tidligere beskrevet i detalj.