Transferência combinada de nervo e tendão para a restauração da função manual em indivíduos com tetraplegia ([CNaTT])

Apesar de sua incurabilidade, a reconstrução cirúrgica da função do braço e da mão é uma ferramenta poderosa para restaurar as funções do membro superior, bem como a independência e o controle em indivíduos com tetraplegia. Pacientes com tetraplegia classificam o melhor uso do membro superior como sua principal prioridade funcional, e a reabilitação cirúrgica do membro superior provou ser altamente gratificante. A partir dos anos 70, o trabalho pioneiro do dr. Moberg, e o trabalho continuado do professor Fridén no SUH orientou o desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos reconstrutivos em tetraplegia. Como uma das unidades líderes no campo C.A.R.E., SUH/Mölndal é responsável por continuar o refinamento das estratégias de tratamento cirúrgico. O centro trabalha em um ambiente orientado para o paciente baseado em valor, com altas exigências de qualidade.

A abordagem tradicional para a reconstrução cirúrgica da função da mão na LME usa a transferência do tendão, na qual um músculo funcionalmente intacto é destacado, redirecionado e recolocado em um músculo não ativo para substituir sua função original. Por meio desse procedimento, a flexão dos dedos e do polegar pode ser restaurada com sucesso e previsivelmente, permitindo fortes funções de preensão ativa, mas com abertura passiva e limitada da mão. A cirurgia bem-sucedida de transferência de nervo em lesões do plexo braquial inspirou interesse em transferências de nervo para pacientes com C-SCIs. As transferências nervosas são conceitualmente bastante semelhantes às transferências tendíneas, mas raramente são aplicadas na tetraplegia. Para maximizar o resultado, as transferências nervosas devem ser feitas no máximo 1 ano após a lesão. Neste procedimento, um nervo saudável que serve a uma função é cortado e reconectado a um nervo não funcional (abaixo do nível da lesão), servindo a uma função mais importante. Dentro de 6-12 meses, o músculo receptor começou a receber impulsos nervosos. Os resultados preliminares são muito promissores e mostram a reinervação dos músculos paralisados, permitindo a abertura ativa da mão. É um procedimento cirúrgico atraente, pois permite a reanimação direta do músculo, que é anatômica e mecanicamente projetado para desempenhar essa função.

Outras vantagens das transferências nervosas incluem dissecção cirúrgica menos extensa, internação hospitalar mínima, reabilitação e restrições e, portanto, menos uso e custos com cuidados de saúde. Embora a utilidade das transferências nervosas na tetraplegia ainda não tenha sido totalmente determinada, os primeiros resultados são promissores.

A aplicação da cirurgia de transferência de nervo para tetraplegia incompleta oferece novas e excitantes possibilidades reconstrutivas quando combinada com técnicas de transferência de tendão, especialmente em grupos com recursos muito limitados. Devido a fatores de regeneração nervosa, as transferências nervosas não são tão confiáveis ​​quanto as transferências tendíneas, por isso restaurar a flexão dos dedos em termos de força é preferencialmente realizada com transferências tendíneas. Sugeriu-se que a pesquisa deveria ser direcionada para a avaliação de técnicas combinadas de tendão e transferência de nervo específico, como o procedimento Bertelli S-PIN (supinador para transferência de nervo interósseo posterior). O procedimento de transferência do nervo S-PIN pode reanimar não apenas os extensores dos dedos, mas também permite a extensão e abdução independentes do polegar e, assim, permite a abertura ativa da mão. A abertura da mão não requer muita força e resultados parciais podem funcionar satisfatoriamente. O procedimento S-PIN combinado com a técnica de transferência de tendão tem o potencial único de restaurar a função da mão a um nível o mais próximo possível do normal em pacientes com tetraplegia. Essa estratégia, conhecida como procedimento de Transferência Combinada de Nervos e Tendões (CNaTT), permite a abertura e o forte fechamento ativo da mão e, provavelmente, também resulta em menos movimentos compensatórios, o que reduz o risco de dor no ombro que interfere nas atividades diárias. Na C.A.R.E. há evidências empíricas que apóiam o potencial do procedimento combinado, como a satisfação dos pacientes e o relato de serem capazes de se envolver melhor em atividades da vida diária que requerem abertura ativa da mão.

O estudo tem um desenho observacional controlado no qual os investigadores planejam incluir 40 casos de CNaTT. Como controle, serão incluídos pacientes submetidos apenas à transferência de tendão (por falta de pré-requisito para transferência de nervo; >12 meses desde a lesão), em paralelo com a coorte de pacientes submetidos ao procedimento tradicional no passado (20 casos prospectivos e 100 casos históricos). Os resultados em um ano após o procedimento de transferência do tendão constituirão o desfecho principal.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Transferência de nervo para conseguir a abertura da mão por meio de Bertelli S-PIN

Neste procedimento realizado bilateralmente, o nervo motor supinador é transferido para o nervo interósseo posterior (S-PIN) de acordo com a técnica descrita por Bertelli. No pré-operatório, os nervos e músculos do doador e do receptor são avaliados com eletromiografia para garantir que sejam estimuláveis ​​em ambos os lados. Após um curto período de imobilização de 2 semanas em uma órtese articulada que restringe a extensão total do cotovelo, os pacientes estão livres para se mover e treinar sem restrições. Quando a primeira evidência de reinervação é notada, os pacientes são orientados a aumentar a força nos músculos extensores. Inicialmente, os pacientes ativam o movimento do nervo doador (supinação) enquanto o antebraço é travado em pronação para facilitar a extensão do polegar e do dedo.

A abordagem tradicional para a reconstrução cirúrgica da preensão por meio de transferência de tendão

A chamada reconstrução do aperto é uma combinação de procedimentos cirúrgicos, personalizados de acordo com as necessidades do paciente, que podem ser feitos muitos anos após uma LM. O procedimento é desenvolvido no SUH pelo professor Fridén e foi intitulado o alfabeto ou procedimento ABCDEFG, uma abreviação de reconstrução Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip. O procedimento é um procedimento de aperto e liberação em um estágio, resultado de vários estudos anteriores para melhorar a força das inserções do tendão, mobilização ativa precoce, etc. As transferências do tendão ativo normalmente incluem transferência do braquiorradial para o flexor longo do polegar (BR-FPL) e transferência do extensor radial longo do carpo para o flexor profundo dos dedos (ECRL-FDP). Os procedimentos de equilíbrio diferem dependendo da força muscular (MRC) após o procedimento de transferência do nervo. Um paciente OCu 4 típico com alguma extensão do dedo será submetido a: tenodese do flexor longo do polegar (FPL) - tenodese do extensor longo do polegar (EPL), reconstrução passiva do interósseo, capsulodese da articulação carpometacarpal (CMC), tenodese do EPL e extensor do dedo mínimo (EDM) - transferência/tenodese do abdutor curto do polegar (APB). Nosso protocolo específico e ativo de reabilitação começa dentro de 24 horas após a cirurgia e foi previamente descrito em detalhes.