Kombinovaný přenos nervů a šlach pro obnovení funkce ruky u jedinců s tetraplegií ([CNaTT])

Navzdory své nevyléčitelnosti je chirurgická rekonstrukce funkce paže a ruky silným nástrojem k obnovení funkcí horních končetin, stejně jako nezávislosti a kontroly u jedinců s tetraplegií. Pacienti s tetraplegií mají lepší využití horní končetiny za svou nejvyšší funkční prioritu a chirurgická rehabilitace horní končetiny je prokazatelně velmi přínosná. Od 70. let průkopnická práce dr. Moberg a pokračující práce profesora Fridéna na SUH vedly k vývoji rekonstrukčních chirurgických postupů u tetraplegie. Jako jedna z předních jednotek v oblasti C.A.R.E. je SUH/Mölndal odpovědná za pokračování ve zdokonalování strategií chirurgické léčby. Centrum funguje v hodnotově orientovaném prostředí zaměřeném na pacienta, s vysokými nároky na kvalitu.

Tradiční přístup k chirurgické rekonstrukci funkce ruky u SCI využívá přenos šlach, při kterém je funkčně intaktní sval odpojen, přesměrován a znovu připojen k nepracujícímu svalu, aby nahradil jeho původní funkci. Tímto postupem lze úspěšně a předvídatelně obnovit flexi prstů a palce, což umožňuje silné aktivní úchopové funkce, ale s pasivním a omezeným otevřením ruky. Úspěšná operace přenosu nervu u poranění brachiálního plexu podnítila zájem o přenosy nervů u pacientů s C-SCI. Nervové transfery jsou koncepčně velmi podobné transferům šlach, ale zřídka se používají u tetraplegie. Pro maximalizaci výsledku musí být nervové přenosy provedeny nejpozději 1 rok po poranění. Při tomto postupu je zdravý nerv sloužící jedné funkci přerušen a znovu připojen k nefunkčnímu nervu (pod úrovní poranění), který slouží důležitější funkci. Během 6-12 měsíců začal sval příjemce přijímat nervové impulsy. Předběžné výsledky jsou velmi slibné a ukazují reinervaci ochrnutých svalů, umožňující aktivní otevření ruky. Je to atraktivní chirurgický zákrok, protože umožňuje přímou reanimaci svalu, který je anatomicky a mechanicky navržen tak, aby vykonával tuto funkci.

Mezi další výhody nervových transferů patří méně rozsáhlá chirurgická disekce, minimální pobyt v nemocnici, rehabilitace a omezení, a tím menší spotřeba a náklady na zdravotní péči. Ačkoli užitečnost nervových transferů u tetraplegie musí být ještě plně stanovena, první výsledky jsou slibné.

Aplikace chirurgického přenosu nervu na nekompletní tetraplegii nabízí nové a vzrušující rekonstrukční možnosti v kombinaci s technikami přenosu šlach, zejména ve skupinách s velmi omezenými zdroji. Kvůli faktorům nervové regenerace nejsou nervové transfery tak spolehlivé jako šlachové, proto se obnovení flexe prstů z hlediska síly přednostně provádí pomocí šlachových transferů. Bylo navrženo, že výzkum by měl být zaměřen na hodnocení kombinovaných technik přenosu šlach a specifických nervů, jako je procedura Bertelli S-PIN (transfer ze supinátoru do zadního mezikostního nervu). Procedura přenosu nervu S-PIN dokáže oživit nejen extenzory prstů, ale umožňuje i nezávislou extenzi a abdukci palce, a tím umožňuje aktivní otevření ruky. Otevření ruky nevyžaduje velkou sílu a dílčí výsledky mohou fungovat uspokojivě. Procedura S-PIN kombinovaná s technikou transferu šlach má jedinečný potenciál obnovit funkci ruky na úroveň co nejblíže normálu u pacientů s tetraplegií. Tato strategie označovaná jako kombinovaný přenos nervů a šlach (CNaTT) tak umožňuje jak otevírání, tak silné aktivní zavírání ruky a s největší pravděpodobností také vede k menšímu počtu kompenzačních pohybů, což snižuje riziko bolesti ramene, která narušuje každodenní aktivity. Ve společnosti C.A.R.E. existují empirické důkazy, které podporují potenciál kombinovaného postupu, jako je spokojenost pacientů a zprávy o schopnosti lépe se zapojit do činností v každodenním životě, které vyžadují aktivní otevření ruky.

Studie má observační řízený design, do kterého vyšetřovatelé plánují zahrnout 40 případů CNaTT. Jako kontrola budou zahrnuti pacienti, kteří podstoupí samotný transfer šlachy (kvůli chybějícím předpokladům pro transfer nervu; >12 měsíců od úrazu), souběžně s kohortou pacientů, kteří v minulosti podstoupili tradiční postup (20 prospektivních případů a 100 historických případů). Hlavním výsledkem budou výsledky jeden rok po postupu transferu šlachy.

CHIRURGICKÉ POSTUPY

Nervový přenos k dosažení otevření ruky pomocí Bertelli S-PIN

Při tomto oboustranném zákroku se motorický nerv supinator přenese do zadního mezikostního nervu (S-PIN) podle techniky popsané Bertellim. Před operací jsou nervy a svaly dárce i příjemce vyšetřeny elektromyografií, aby se zajistilo, že jsou stimulovatelné na obou stranách. Po krátké 2týdenní imobilizaci v kloubové ortéze omezující plnou extenzi lokte se pacienti mohou volně pohybovat a trénovat bez omezení. Když je zaznamenán první důkaz reinervace, pacienti jsou instruováni, aby zvýšili sílu extenzorových svalů. Zpočátku pacienti aktivují pohyb dárcovského nervu (supinaci), zatímco předloktí je uzamčeno v pronaci, aby se usnadnilo natažení palce a prstu.

Tradiční přístup k chirurgické rekonstrukci úchopu pomocí šlachového transferu

Takzvaná rekonstrukce úchopu je kombinací chirurgických postupů přizpůsobených potřebám pacienta, které lze provést mnoho let po C-SCI. Postup je vyvinut na SUH profesorem Fridénem a dostal název alphabet nebo ABCDEFG procedure, což je zkratka pro Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip rekonstrukci. Procedura je jednofázová procedura úchopu a uvolnění, která je výsledkem několika předchozích studií ke zlepšení pevnosti úponů šlach, včasné aktivní mobilizaci atd. Přenosy aktivních šlach budou typicky zahrnovat přenos brachioradialis do flexor pollicis longus (BR-FPL) a přenos extensor carpi radialis longus do flexor digitorium profundus (ECRL-FDP). Postupy vyvažování se liší v závislosti na svalové síle (MRC) po proceduře přenosu nervu. Typický pacient s OCu 4 s určitou extenzí prstů podstoupí: split flexor pollicis longus (FPL)- tenodézu extensor pollicis longus (EPL), pasivní rekonstrukci interossei, kapsulodézu karpometakarpálního (CMC) kloubu, EPL tenodézu a extensor digiti minimi (EDM) - přenos/tenodéza abductor pollicis brevis (APB). Náš specifický a aktivní rehabilitační protokol začíná do 24 hodin po operaci a byl již dříve podrobně popsán.