Połączony transfer nerwów i ścięgien w celu przywrócenia funkcji ręki u osób z tetraplegią ([CNaTT])

Mimo swojej nieuleczalności, chirurgiczna rekonstrukcja funkcji ramienia i ręki jest potężnym narzędziem przywracania funkcji kończyny górnej, a także samodzielności i kontroli u osób z tetraplegią. Pacjenci z tetraplegią uważają lepsze wykorzystanie kończyny górnej za najwyższy priorytet funkcjonalny, a rehabilitacja chirurgiczna kończyny górnej jest wysoce satysfakcjonująca. Począwszy od lat 70., pionierskie prace dr. Moberg i dalsze prace profesora Fridéna z SUH kierowały rozwojem rekonstrukcyjnych procedur chirurgicznych w tetraplegii. Jako jedna z wiodących jednostek w dziedzinie C.A.R.E., SUH/Mölndal odpowiada za dalsze doskonalenie strategii leczenia chirurgicznego. Centrum działa w zorientowanym na pacjenta środowisku opartym na wartościach, z wysokimi wymaganiami dotyczącymi jakości.

Tradycyjne podejście do chirurgicznej rekonstrukcji funkcji ręki w SCI wykorzystuje przeniesienie ścięgna, w którym funkcjonalnie nienaruszony mięsień jest odłączany, przekierowywany i ponownie przyczepiany do niepracującego mięśnia w celu zastąpienia jego pierwotnej funkcji. Dzięki tej procedurze zgięcie palca i kciuka może zostać pomyślnie iw przewidywalny sposób przywrócone, umożliwiając silne aktywne funkcje chwytu, ale z pasywnym i ograniczonym otwieraniem dłoni. Udana operacja przeniesienia nerwów w urazach splotu ramiennego zainspirowała zainteresowanie transferami nerwów u pacjentów z C-SCI. Transfery nerwów są koncepcyjnie dość podobne do transferów ścięgien, ale są rzadko stosowane w tetraplegii. Aby zmaksymalizować wynik, transfery nerwów należy wykonać nie później niż 1 rok po urazie. W tej procedurze zdrowy nerw pełniący jedną funkcję jest przecinany i ponownie łączony z niefunkcjonalnym nerwem (poniżej poziomu uszkodzenia), pełniącym ważniejszą funkcję. W ciągu 6-12 miesięcy mięsień biorcy zaczyna otrzymywać impulsy nerwowe. Wstępne wyniki są bardzo obiecujące i wskazują na ponowne unerwienie sparaliżowanych mięśni, umożliwiające aktywne otwarcie ręki. Jest atrakcyjną procedurą chirurgiczną, ponieważ umożliwia bezpośrednią reanimację mięśnia, który jest anatomicznie i mechanicznie zaprojektowany do pełnienia tej funkcji.

Dalsze zalety transferów nerwów obejmują mniej rozległe rozwarstwienie chirurgiczne, minimalny pobyt w szpitalu, rehabilitację i ograniczenia, a tym samym mniejsze zużycie i koszty opieki zdrowotnej. Chociaż przydatność transferów nerwów w tetraplegii nie została jeszcze w pełni określona, ​​wczesne wyniki są obiecujące.

Zastosowanie chirurgii transferu nerwów do niepełnej tetraplegii oferuje nowe i ekscytujące możliwości rekonstrukcyjne w połączeniu z technikami transferu ścięgien, szczególnie w grupach o bardzo ograniczonych zasobach. Ze względu na czynniki regeneracji nerwów, transfery nerwów nie są tak niezawodne jak transfery ścięgien, dlatego przywrócenie zgięcia palca pod względem siły jest korzystnie wykonywane za pomocą transferów ścięgien. Zasugerowano, że badania powinny być ukierunkowane na ocenę łączonych technik przenoszenia ścięgien i określonych nerwów, takich jak procedura Bertelli S-PIN (przeniesienie supinatora do tylnego międzykostnego nerwu). Procedura przeniesienia nerwu S-PIN pozwala na reanimację nie tylko prostowników palców, ale także umożliwia samodzielne wyprostowanie i odwodzenie kciuka, a tym samym umożliwia aktywne otwieranie dłoni. Otwarcie dłoni nie wymaga dużej siły, a częściowe efekty mogą być zadowalające. Procedura S-PIN w połączeniu z techniką transferu ścięgien ma wyjątkowy potencjał przywracania funkcji ręki do poziomu jak najbardziej zbliżonego do normalnego u pacjentów z tetraplegią. Ta strategia określana jako procedura Combined Nerve and Tendon Transfer (CNaTT) umożliwia zatem zarówno otwieranie, jak i silne aktywne zamykanie ręki, a także najprawdopodobniej skutkuje mniejszą liczbą ruchów kompensacyjnych, co zmniejsza ryzyko bólu barku, który przeszkadza w codziennych czynnościach. w C.A.R.E. istnieją dowody empiryczne potwierdzające potencjał procedury łączonej, takie jak zadowolenie pacjentów i zgłaszanie możliwości lepszego zaangażowania się w codzienne czynności wymagające aktywnego otwierania dłoni.

Badanie ma kontrolowany obserwacyjnie projekt, do którego badacze planują włączyć 40 przypadków CNaTT. Jako grupę kontrolną zostaną włączeni pacjenci, którzy przeszli sam transfer ścięgna (ze względu na brak warunków wstępnych do transferu nerwu; >12 miesięcy od urazu), równolegle z kohortą pacjentów, którzy przeszli tradycyjną procedurę w przeszłości (20 prospektywnych przypadków i 100 przypadków historycznych). Wyniki po roku od zabiegu przeniesienia ścięgna będą stanowić główny wynik.

ZABIEGI CHIRURGICZNE

Przeniesienie nerwów w celu uzyskania otwarcia dłoni za pomocą Bertelli S-PIN

W tej procedurze wykonywanej obustronnie nerw ruchowy supinatora zostaje przeniesiony do nerwu międzykostnego tylnego (S-PIN) zgodnie z techniką opisaną przez Bertelliego. Przed operacją nerwy i mięśnie zarówno dawcy, jak i biorcy są oceniane za pomocą elektromiografii, aby upewnić się, że można je stymulować po obu stronach. Po krótkim okresie unieruchomienia wynoszącym 2 tygodnie w ortezie zawiasowej, ograniczającej pełny wyprost łokcia, pacjenci mogą swobodnie poruszać się i trenować bez ograniczeń. W przypadku zauważenia pierwszych objawów reinerwacji, zaleca się pacjentom zwiększenie siły mięśni prostowników. Początkowo pacjenci aktywują ruch nerwu dawcy (supinację), podczas gdy przedramię jest zablokowane w pronacji, aby ułatwić wyprostowanie kciuka i palca.

Tradycyjne podejście do chirurgicznej rekonstrukcji chwytu za pomocą transferu ścięgien

Tak zwana rekonstrukcja chwytu jest połączeniem procedur chirurgicznych dostosowanych do potrzeb pacjenta, które można wykonać wiele lat po C-SCI. Procedura została opracowana w SUH przez profesora Fridéna i została nazwana procedurą alfabetu lub procedurą ABCDEFG, co jest skrótem od rekonstrukcji Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip. Procedura jest jednoetapową procedurą chwytania i uwalniania, będącą wynikiem kilku wcześniejszych badań nad poprawą siły przyczepów ścięgien, wczesną aktywną mobilizacją itp. Aktywne transfery ścięgien zazwyczaj obejmują transfer mięśnia ramienno-promieniowego do długiego zginacza kciuka (BR-FPL) i transfer prostownika promieniowego długiego nadgarstka do głębokiego zginacza palców (ECRL-FDP). Procedury równoważenia różnią się w zależności od siły mięśni (MRC) po zabiegu przeniesienia nerwu. Typowy pacjent z OCu 4 z pewnym wyprostem palca zostanie poddany: rozszczepieniu zginacza długiego kciuka (FPL) - tenodezie prostownika długiego kciuka (EPL), biernej rekonstrukcji kości międzykostnej, kapsulodezie stawu nadgarstkowo-śródręcznego (CMC), tenodezie EPL i prostownikowi palców minimi (EDM). - przeniesienie/tenodeza odwodziciela kciuka krótkiego (APB). Nasz specyficzny i aktywny protokół rehabilitacji rozpoczyna się w ciągu 24 godzin po operacji i został wcześniej szczegółowo opisany.