Transferencia combinada de nervios y tendones para la restauración de la función de la mano en personas con tetraplejía ([CNaTT])

A pesar de su incurabilidad, la reconstrucción quirúrgica de la función del brazo y la mano es una herramienta poderosa para restaurar las funciones de las extremidades superiores, así como la independencia y el control en personas con tetraplejía. Los pacientes con tetraplejia clasifican un mejor uso de la extremidad superior como su máxima prioridad funcional, y la rehabilitación quirúrgica de la extremidad superior ha demostrado ser muy gratificante. A partir de los años 70, el trabajo pionero del dr. Moberg, y el trabajo continuo del profesor Fridén en SUH ha guiado el desarrollo de procedimientos quirúrgicos reconstructivos en tetraplejía. Como una de las unidades líderes en el campo C.A.R.E., SUH/Mölndal es responsable de continuar perfeccionando las estrategias de tratamiento quirúrgico. El centro trabaja en un entorno orientado al paciente basado en valores, con altas exigencias de calidad.

El enfoque tradicional para la reconstrucción quirúrgica de la función de la mano en SCI utiliza la transferencia de tendones, en la que un músculo funcionalmente intacto se separa, se desvía y se vuelve a unir a un músculo que no funciona para reemplazar su función original. Mediante este procedimiento, la flexión de los dedos y el pulgar se puede restaurar con éxito y de manera predecible, lo que permite funciones de agarre fuertes y activas, pero con una apertura pasiva y limitada de la mano. La cirugía exitosa de transferencia de nervios en lesiones del plexo braquial ha inspirado el interés en las transferencias de nervios para pacientes con C-SCI. Las transferencias de nervios son conceptualmente bastante similares a las transferencias de tendones, pero rara vez se aplican en la tetraplejia. Para maximizar el resultado, las transferencias de nervios deben realizarse a más tardar 1 año después de la lesión. En este procedimiento, un nervio sano que cumple una función se corta y se vuelve a conectar a un nervio no funcional (por debajo del nivel de la lesión), que cumple una función más importante. Dentro de 6 a 12 meses, el músculo receptor ha comenzado a recibir impulsos nerviosos. Los resultados preliminares son muy prometedores y muestran la reinervación de los músculos paralizados, lo que permite la apertura activa de la mano. Es un procedimiento quirúrgico atractivo ya que permite la reanimación directa del músculo, el cual está anatómica y mecánicamente diseñado para realizar esa función.

Otras ventajas de las transferencias de nervios incluyen una disección quirúrgica menos extensa, estancia hospitalaria mínima, rehabilitación y restricciones y, por lo tanto, menos uso y costos de atención médica. Aunque la utilidad de las transferencias nerviosas en la tetraplejía aún no se ha determinado por completo, los primeros resultados son prometedores.

La aplicación de la cirugía de transferencia de nervios a la tetraplejía incompleta ofrece posibilidades reconstructivas novedosas y emocionantes cuando se combina con técnicas de transferencia de tendones, especialmente en grupos con recursos muy limitados. Debido a factores de regeneración nerviosa, las transferencias nerviosas no son tan fiables como las transferencias tendinosas, por lo que la restauración de la flexión de los dedos en términos de fuerza se realiza preferentemente con transferencias tendinosas. Se ha sugerido que la investigación debe dirigirse a evaluar técnicas combinadas de transferencia de tendones y nervios específicos, como el procedimiento Bertelli S-PIN (transferencia del supinador al nervio interóseo posterior). El procedimiento de transferencia del nervio S-PIN puede reanimar no solo los extensores de los dedos, sino que también permite la extensión y abducción independientes del pulgar y, por lo tanto, permite la apertura activa de la mano. La apertura de la mano no requiere mucha fuerza y ​​los resultados parciales pueden funcionar satisfactoriamente. El procedimiento S-PIN combinado con la técnica de transferencia de tendón tiene el potencial único de restaurar la función de la mano a un nivel lo más cercano posible al normal en pacientes con tetraplejía. Esta estrategia conocida como procedimiento de transferencia combinada de nervios y tendones (CNaTT) permite tanto la apertura como el cierre activo fuerte de la mano, y muy probablemente también resulte en menos movimientos compensatorios, lo que reduce el riesgo de dolor de hombro que interfiere con las actividades diarias. En C.A.R.E. hay evidencia empírica que apoya el potencial del procedimiento combinado, como la satisfacción de los pacientes y el informe de poder realizar mejor las actividades de la vida diaria que requieren la apertura activa de la mano.

El estudio tiene un diseño observacional controlado al que los investigadores planean incluir 40 casos de CNaTT. Como control, se incluirán pacientes a los que se les haya realizado solo la transferencia de tendón (por no cumplir el requisito previo para la transferencia de nervio; > 12 meses desde la lesión), en paralelo con la cohorte de pacientes que se han sometido al procedimiento tradicional en el pasado (20 casos prospectivos y 100 casos históricos). Los resultados al año del procedimiento de transferencia del tendón constituirán el resultado principal.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Transferencia nerviosa para lograr apertura de la mano mediante Bertelli S-PIN

En este procedimiento realizado de forma bilateral, el nervio motor supinador se transfiere al nervio interóseo posterior (S-PIN) según la técnica descrita por Bertelli. Antes de la operación, tanto los nervios como los músculos del donante y del receptor se evalúan con electromiografía para asegurarse de que se puedan estimular en ambos lados. Después de un breve período de inmovilización de 2 semanas en una ortesis articulada que restringe la extensión completa del codo, los pacientes pueden moverse y entrenarse sin restricciones. Cuando se nota la primera evidencia de reinervación, se instruye a los pacientes para que aumenten la fuerza en los músculos extensores. Inicialmente, los pacientes activan el movimiento del nervio donante (supinación) mientras el antebrazo está bloqueado en pronación para facilitar la extensión del pulgar y los dedos.

El abordaje tradicional de la reconstrucción quirúrgica del agarre mediante transferencia tendinosa

La llamada reconstrucción de agarre es una combinación de procedimientos quirúrgicos personalizados según las necesidades del paciente que se pueden realizar muchos años después de una LME-C. El procedimiento es desarrollado en la SUH por el profesor Fridén, y ha sido denominado procedimiento alfabético o ABCDEFG, abreviatura de reconstrucción Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip. El procedimiento es un procedimiento de agarre y liberación de una etapa, resultado de varios estudios previos para mejorar la fuerza de las inserciones de los tendones, la movilización activa temprana, etc. Las transferencias activas del tendón generalmente incluirán la transferencia del braquiorradial al flexor largo del pulgar (BR-FPL) y la transferencia del extensor radial largo del carpo al flexor profundo de los dedos (ECRL-FDP). Los procedimientos de equilibrio difieren según la fuerza muscular (MRC) después del procedimiento de transferencia de nervio. Un paciente OCu 4 típico con cierta extensión del dedo se someterá a: tenodesis dividida del flexor largo del pulgar (FPL)-extensor largo del pulgar (EPL), reconstrucción pasiva de los interóseos, capsulodesis de la articulación carpometacarpiana (CMC), tenodesis del EPL y extensor digiti minimi (EDM) - transferencia/tenodesis del abductor pollicis brevis (APB). Nuestro protocolo de rehabilitación activo y específico comienza dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y se ha descrito previamente en detalle.