Kombinierter Nerven- und Sehnentransfer zur Wiederherstellung der Handfunktion bei Personen mit Tetraplegie ([CNaTT])

Trotz ihrer Unheilbarkeit ist die chirurgische Rekonstruktion der Arm- und Handfunktion ein wirksames Instrument zur Wiederherstellung der Funktionen der oberen Extremitäten sowie der Unabhängigkeit und Kontrolle bei Personen mit Tetraplegie. Patienten mit Tetraplegie stufen eine bessere Nutzung der oberen Extremität als oberste funktionelle Priorität ein, und die chirurgische Rehabilitation der oberen Extremität hat sich als sehr lohnend erwiesen. Beginnend in den 70er Jahren, Pionierarbeit von Dr. Moberg und die fortgesetzte Arbeit von Professor Fridén am SUH haben die Entwicklung rekonstruktiver chirurgischer Verfahren bei Tetraplegie geleitet. Als eine der führenden Einheiten im Bereich C.A.R.E. ist das SUH/Mölndal dafür verantwortlich, die chirurgischen Behandlungsstrategien weiterzuentwickeln. Das Zentrum arbeitet in einem wertebasierten, patientenorientierten Umfeld mit hohen Qualitätsansprüchen.

Der traditionelle Ansatz zur chirurgischen Rekonstruktion der Handfunktion bei SCI verwendet den Sehnentransfer, bei dem ein funktionell intakter Muskel abgelöst, umgeleitet und wieder an einem nicht arbeitenden Muskel befestigt wird, um seine ursprüngliche Funktion zu ersetzen. Durch dieses Verfahren kann die Finger- und Daumenbeugung erfolgreich und vorhersagbar wiederhergestellt werden, wodurch starke aktive Grifffunktionen ermöglicht werden, jedoch mit passiver und begrenzter Handöffnung. Erfolgreiche Nerventransferoperationen bei Verletzungen des Plexus brachialis haben das Interesse an Nerventransfers bei Patienten mit C-SCI geweckt. Nerventransfers sind konzeptionell dem Sehnentransfer ziemlich ähnlich, werden aber selten bei Tetraplegie angewendet. Um das Ergebnis zu maximieren, müssen Nerventransfers spätestens 1 Jahr nach der Verletzung durchgeführt werden. Bei diesem Verfahren wird ein gesunder Nerv, der eine Funktion erfüllt, durchtrennt und mit einem nicht funktionsfähigen Nerv (unterhalb der Verletzungsebene) verbunden, der eine wichtigere Funktion erfüllt. Innerhalb von 6-12 Monaten hat der Empfängermuskel begonnen, Nervenimpulse zu empfangen. Die vorläufigen Ergebnisse sind sehr vielversprechend und zeigen eine Reinnervation gelähmter Muskeln, wodurch ein aktives Öffnen der Hand ermöglicht wird. Es ist ein attraktives chirurgisches Verfahren, da es eine direkte Reanimation des Muskels ermöglicht, der anatomisch und mechanisch dafür ausgelegt ist, diese Funktion auszuführen.

Weitere Vorteile von Nerventransfers umfassen eine weniger umfangreiche chirurgische Dissektion, einen minimalen Krankenhausaufenthalt, Rehabilitation und Einschränkungen und dadurch einen geringeren Einsatz und Kosten für das Gesundheitswesen. Obwohl der Nutzen von Nerventransfers bei Tetraplegie noch vollständig bestimmt werden muss, sind erste Ergebnisse vielversprechend.

Die Anwendung der Nerventransferchirurgie bei inkompletter Tetraplegie bietet neue und aufregende rekonstruktive Möglichkeiten in Kombination mit Sehnentransfertechniken, insbesondere in Gruppen mit sehr begrenzten Ressourcen. Aufgrund von Nervenregenerationsfaktoren sind Nerventransfers nicht so zuverlässig wie Sehnentransfers, weshalb die Wiederherstellung der Fingerflexion in Bezug auf Kraft vorzugsweise mit Sehnentransfers durchgeführt wird. Es wurde vorgeschlagen, dass sich die Forschung auf die Bewertung kombinierter Sehnen- und spezifischer Nerventransfertechniken richten sollte, wie z. B. das Bertelli S-PIN-Verfahren (Supinator to Posterior Interosseous Nerv Transfer). Das S-PIN-Nerventransferverfahren kann nicht nur die Fingerstrecker reanimieren, sondern ermöglicht auch eine eigenständige Daumenstreckung und -abduktion und ermöglicht dadurch eine aktive Öffnung der Hand. Das Öffnen der Hand erfordert nicht viel Kraft und Teilergebnisse können zufriedenstellend funktionieren. Das S-PIN-Verfahren in Kombination mit der Sehnentransfertechnik hat das einzigartige Potenzial, die Handfunktion bei Patienten mit Tetraplegie so weit wie möglich wieder auf ein normales Niveau zu bringen. Diese als kombinierter Nerven- und Sehnentransfer (CNaTT) bezeichnete Strategie ermöglicht somit sowohl ein Öffnen als auch ein starkes aktives Schließen der Hand und führt höchstwahrscheinlich auch zu weniger Ausgleichsbewegungen, was das Risiko von Schulterschmerzen verringert, die die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen. Bei C.A.R.E. Es gibt empirische Belege, die das Potenzial des kombinierten Verfahrens unterstützen, wie z. B. die Zufriedenheit der Patienten und die Angabe, dass sie sich besser an Aktivitäten im täglichen Leben beteiligen können, die ein aktives Öffnen der Hand erfordern.

Die Studie hat ein beobachtungskontrolliertes Design, in das die Forscher 40 Fälle von CNaTT einbeziehen wollen. Als Kontrolle werden Patienten mit reinem Sehnentransfer eingeschlossen (mangels Voraussetzung für Nerventransfer; > 12 Monate seit Verletzung), parallel zum Patientenkollektiv, das sich in der Vergangenheit dem traditionellen Verfahren unterzogen hat (20 prospektive Fälle und 100 historische Fälle). Die Ergebnisse ein Jahr nach dem Sehnentransfer werden das Hauptergebnis darstellen.

CHIRURGISCHE MASSNAHMEN

Nervenübertragung zum Erreichen der Handöffnung mittels Bertelli S-PIN

Bei diesem beidseitig durchgeführten Eingriff wird der N. supinator motorius nach der von Bertelli beschriebenen Technik auf den N. interosseus posterior (S-PIN) übertragen. Präoperativ werden die Nerven und Muskeln sowohl des Spenders als auch des Empfängers elektromyographisch untersucht, um sicherzustellen, dass sie auf beiden Seiten stimulierbar sind. Nach einer kurzen Ruhigstellung von 2 Wochen in einer Gelenkorthese, die die volle Streckung des Ellenbogens einschränkt, können sich die Patienten uneingeschränkt bewegen und trainieren. Wenn die ersten Anzeichen einer Reinnervation bemerkt werden, werden die Patienten angewiesen, die Kraft in den Streckmuskeln zu steigern. Zunächst aktivieren die Patienten die Bewegung des Spendernervs (Supination), während der Unterarm in Pronation arretiert ist, um die Daumen- und Fingerstreckung zu erleichtern.

Der traditionelle Ansatz zur chirurgischen Griffrekonstruktion mittels Sehnentransfer

Die sogenannte Griffrekonstruktion ist eine auf die Bedürfnisse des Patienten angepasste Kombination chirurgischer Eingriffe, die viele Jahre nach einem C-SCI durchgeführt werden kann. Das Verfahren wurde am SUH von Professor Fridén entwickelt und trägt den Namen Alphabet oder ABCDEFG-Verfahren, eine Abkürzung für Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip Rekonstruktion. Das Verfahren ist ein einzeitiges Greif- und Freigabeverfahren, ein Ergebnis mehrerer früherer Studien zur Verbesserung der Festigkeit von Sehnenansätzen, frühzeitiger aktiver Mobilisierung usw. Die aktiven Sehnentransfers beinhalten typischerweise den Transfer von Brachioradialis zu Flexor pollicis longus (BR-FPL) und Transfer von Extensor carpi radialis longus zu Flexor digitorium profundus (ECRL-FDP). Die Ausgleichsverfahren unterscheiden sich je nach Muskelstärke (MRC) nach dem Nerventransferverfahren. Ein typischer OCu 4-Patient mit etwas Fingerstreckung wird einer: Split Flexor pollicis longus (FPL)- Extensor pollicis longus (EPL)-Tenodese, passive Rekonstruktion der Interossei, Kapsulodese des Karpometakarpalgelenks (CMC), EPL-Tenodese und Extensor digiti minimi (EDM) unterzogen. - Transfer/Tenodese des M. abductor pollicis brevis (APB). Unser spezifisches und aktives Rehabilitationsprotokoll beginnt innerhalb von 24 Stunden nach der Operation und wurde zuvor ausführlich beschrieben.