Trasferimento combinato di nervi e tendini per il ripristino della funzione della mano in soggetti con tetraplegia ([CNaTT])

Nonostante la sua incurabilità, la ricostruzione chirurgica della funzione del braccio e della mano è un potente strumento per ripristinare le funzioni degli arti superiori, nonché l'indipendenza e il controllo nei soggetti con tetraplegia. I pazienti con tetraplegia classificano un migliore utilizzo dell'arto superiore come la loro massima priorità funzionale e la riabilitazione chirurgica dell'arto superiore si è dimostrata altamente gratificante. A partire dagli anni '70, il lavoro pionieristico del dott. Moberg, e il lavoro continuato del professor Fridén al SUH ha guidato lo sviluppo di procedure chirurgiche ricostruttive nella tetraplegia. In qualità di unità leader nel settore C.A.R.E., SUH/Mölndal è responsabile del continuo perfezionamento delle strategie di trattamento chirurgico. Il centro lavora in un ambiente orientato al paziente basato sul valore, con elevate esigenze di qualità.

L'approccio tradizionale alla ricostruzione chirurgica della funzione della mano nella LM utilizza il trasferimento del tendine, in cui un muscolo funzionalmente intatto viene staccato, deviato e riattaccato a un muscolo non funzionante per sostituire la sua funzione originale. Con questa procedura, la flessione delle dita e del pollice può essere ripristinata con successo e in modo prevedibile, consentendo forti funzioni di presa attiva, ma con un'apertura passiva e limitata della mano. Il successo della chirurgia del trasferimento del nervo nelle lesioni del plesso brachiale ha ispirato l'interesse per i trasferimenti del nervo per i pazienti con C-SCI. I trasferimenti nervosi sono concettualmente abbastanza simili ai trasferimenti tendinei, ma sono raramente applicati nella tetraplegia. Per massimizzare il risultato, i trasferimenti nervosi devono essere eseguiti entro e non oltre 1 anno dopo l'infortunio. In questa procedura, un nervo sano che svolge una funzione viene tagliato e ricollegato a un nervo non funzionante (al di sotto del livello della lesione), che svolge una funzione più importante. Entro 6-12 mesi, il muscolo ricevente ha iniziato a ricevere impulsi nervosi. I risultati preliminari sono molto promettenti e mostrano la reinnervazione dei muscoli paralizzati, consentendo l'apertura attiva della mano. Si tratta di una procedura chirurgica attraente poiché consente la rianimazione diretta del muscolo, che è anatomicamente e meccanicamente progettato per svolgere tale funzione.

Ulteriori vantaggi dei trasferimenti nervosi includono dissezioni chirurgiche meno estese, degenza ospedaliera minima, riabilitazione e restrizioni, e quindi minori costi e utilizzo dell'assistenza sanitaria. Sebbene l'utilità dei trasferimenti nervosi nella tetraplegia debba ancora essere completamente determinata, i primi risultati mostrano risultati promettenti.

L'applicazione della chirurgia del trasferimento del nervo alla tetraplegia incompleta offre possibilità ricostruttive nuove ed entusiasmanti se combinata con tecniche di trasferimento del tendine, specialmente in gruppi con risorse molto limitate. A causa di fattori di rigenerazione nervosa, i trasferimenti nervosi non sono affidabili come i trasferimenti tendinei, motivo per cui il ripristino della flessione delle dita in termini di forza viene preferibilmente eseguito con i trasferimenti tendinei. È stato suggerito che la ricerca dovrebbe essere diretta alla valutazione di tecniche combinate di trasferimento del tendine e di specifici nervi, come la procedura Bertelli S-PIN (trasferimento del supinatore al nervo interosseo posteriore). La procedura di trasferimento del nervo S-PIN può rianimare non solo gli estensori delle dita, ma consente anche l'estensione e l'abduzione indipendenti del pollice, consentendo così l'apertura attiva della mano. L'apertura della mano non richiede molta forza e risultati parziali possono funzionare in modo soddisfacente. La procedura S-PIN combinata con la tecnica di trasferimento del tendine ha il potenziale unico di ripristinare la funzione della mano a un livello il più vicino possibile alla normalità nei pazienti con tetraplegia. Questa strategia denominata procedura di trasferimento combinato di nervi e tendini (CNaTT) consente quindi sia l'apertura che una forte chiusura attiva della mano e molto probabilmente si traduce anche in un minor numero di movimenti compensatori, che riduce il rischio di dolore alla spalla che interferisce con le attività quotidiane. Presso C.A.R.E. ci sono prove empiriche che supportano il potenziale della procedura combinata, come la soddisfazione dei pazienti e la segnalazione di essere in grado di impegnarsi meglio in attività nella vita quotidiana che richiedono l'apertura attiva della mano.

Lo studio ha un disegno osservazionale controllato a cui i ricercatori intendono includere 40 casi di CNaTT. Come controllo, verranno inclusi i pazienti sottoposti al solo trasferimento tendineo (per mancanza del prerequisito per il trasferimento del nervo; >12 mesi dalla lesione), in parallelo con la coorte di pazienti che sono stati sottoposti in passato alla procedura tradizionale (20 casi prospettici e 100 casi storici). I risultati ad un anno dalla procedura di trasferimento del tendine costituiranno l'esito principale.

PROCEDURE CHIRURGICHE

Trasferimento nervoso per ottenere l'apertura della mano tramite Bertelli S-PIN

In questa procedura eseguita bilateralmente, il nervo motore supinatore viene trasferito al nervo interosseo posteriore (S-PIN) secondo la tecnica descritta da Bertelli. Prima dell'intervento, i nervi e i muscoli del donatore e del ricevente vengono valutati con l'elettromiografia per assicurarsi che siano stimolabili su entrambi i lati. Dopo un breve periodo di immobilizzazione di 2 settimane in un'ortesi articolata che limita l'estensione completa del gomito, i pazienti sono liberi di muoversi e allenarsi senza restrizioni. Quando si nota la prima prova di reinnervazione, i pazienti vengono istruiti a migliorare la forza nei muscoli estensori. Inizialmente, i pazienti attivano il movimento del nervo donatore (supinazione) mentre l'avambraccio è bloccato in pronazione per facilitare l'estensione del pollice e delle dita.

L'approccio tradizionale alla ricostruzione chirurgica della presa mediante trasferimento tendineo

La cosiddetta ricostruzione della presa è una combinazione di procedure chirurgiche, personalizzate in base alle esigenze del paziente, che possono essere eseguite molti anni dopo una SCI. La procedura è stata sviluppata al SUH dal professor Fridén ed è stata intitolata l'alfabeto o la procedura ABCDEFG, un'abbreviazione per la ricostruzione dell'impugnatura flessore estensore digitale combinata bilanciata avanzata. La procedura è una procedura di presa e rilascio in una fase, risultato di diversi studi precedenti per migliorare la forza degli attacchi dei tendini, la mobilizzazione attiva precoce ecc. I trasferimenti tendinei attivi includeranno tipicamente il trasferimento dal brachioradiale al flessore lungo del pollice (BR-FPL) e il trasferimento dall'estensore radiale lungo del carpo al flessore profondo delle dita (ECRL-FDP). Le procedure di bilanciamento differiscono a seconda della forza muscolare (MRC) dopo la procedura di trasferimento del nervo. Un tipico paziente OCu 4 con una certa estensione delle dita sarà sottoposto a: tenodesi del flessore lungo del pollice (FPL)-estensore lungo del pollice (EPL), ricostruzione passiva degli interossei, capsulodesi dell'articolazione carpometacarpale (CMC), tenodesi dell'EPL e dell'estensore delle dita minimi (EDM) - trasferimento/tenodesi dell'abductor pollicis brevis (APB). Il nostro protocollo riabilitativo specifico e attivo inizia entro 24 ore dall'intervento ed è stato precedentemente descritto in dettaglio.