Комбинированная трансплантация нервов и сухожилий для восстановления функции кисти у лиц с тетраплегией ([CNaTT])

Несмотря на свою неизлечимость, хирургическая реконструкция функции руки и кисти является мощным инструментом для восстановления функций верхних конечностей, а также независимости и контроля у людей с тетраплегией. Пациенты с тетраплегией считают более эффективное использование верхней конечности своим главным функциональным приоритетом, и хирургическая реабилитация верхней конечности доказала свою высокую эффективность. Начиная с 70-х годов, новаторская работа д-ра. Moberg и продолжение работы профессора Фридена в SUH руководили разработкой реконструктивных хирургических процедур при тетраплегии. Как одно из ведущих подразделений в области C.A.R.E., SUH/Mölndal отвечает за дальнейшее совершенствование стратегий хирургического лечения. Центр работает в ценностно-ориентированной среде с высокими требованиями к качеству.

Традиционный подход к хирургической реконструкции функции руки при ТСМ использует пересадку сухожилия, при которой функционально неповрежденная мышца отделяется, перенаправляется и повторно прикрепляется к неработающей мышце, чтобы заменить ее первоначальную функцию. С помощью этой процедуры сгибание пальцев и большого пальца может быть успешно и предсказуемо восстановлено, обеспечивая сильные активные функции захвата, но с пассивным и ограниченным раскрытием кисти. Успешная операция по пересадке нервов при травмах плечевого сплетения вызвала интерес к пересадке нервов у пациентов с C-SCI. Трансплантация нерва концептуально очень похожа на трансплантацию сухожилий, но редко применяется при тетраплегии. Чтобы добиться максимального результата, пересадку нерва необходимо проводить не позднее, чем через 1 год после травмы. В ходе этой процедуры здоровый нерв, выполняющий одну функцию, перерезается и снова соединяется с нефункционирующим нервом (ниже уровня повреждения), выполняющим более важную функцию. В течение 6-12 месяцев мышца-реципиент начинает получать нервные импульсы. Предварительные результаты очень многообещающие и показывают реиннервацию парализованных мышц, что позволяет активно открывать руку. Это привлекательная хирургическая процедура, поскольку она позволяет напрямую реанимировать мышцу, которая анатомически и механически предназначена для выполнения этой функции.

Дополнительные преимущества пересадки нервов включают менее обширное хирургическое рассечение, минимальное пребывание в больнице, реабилитацию и ограничения и, следовательно, меньшее использование медицинских услуг и затраты. Хотя полезность пересадки нервов при тетраплегии еще предстоит полностью определить, первые результаты обнадеживают.

Применение операции по пересадке нерва при неполной тетраплегии предлагает новые и захватывающие реконструктивные возможности в сочетании с техникой пересадки сухожилия, особенно в группах с очень ограниченными ресурсами. Из-за факторов регенерации нервов пересадка нерва не так надежна, как пересадка сухожилия, поэтому восстановление сгибания пальцев с точки зрения силы предпочтительнее выполнять с пересадкой сухожилия. Было высказано предположение, что исследования должны быть направлены на оценку комбинированных методов пересадки сухожилий и конкретных нервов, таких как процедура Bertelli S-PIN (перенос супинатора в задний межкостный нерв). Процедура переноса нерва S-PIN может реанимировать не только разгибатели пальцев, но также позволяет независимо разгибать и отводить большой палец, тем самым обеспечивая активное раскрытие кисти. Открытие руки не требует большой силы, и частичные результаты могут быть удовлетворительными. Процедура S-PIN в сочетании с техникой пересадки сухожилия обладает уникальным потенциалом для восстановления функции кисти до уровня, максимально близкого к нормальному, у пациентов с тетраплегией. Эта стратегия, называемая комбинированной процедурой переноса нервов и сухожилий (CNaTT), таким образом, позволяет как открывать, так и сильно активно сжимать руку, и, скорее всего, также приводит к меньшему количеству компенсаторных движений, что снижает риск боли в плече, которая мешает повседневной деятельности. В C.A.R.E. есть эмпирические данные, подтверждающие потенциал комбинированной процедуры, такие как удовлетворенность пациентов и сообщения о том, что они могут лучше участвовать в деятельности в повседневной жизни, которая требует активного раскрытия руки.

Исследование имеет наблюдательный контролируемый дизайн, в который исследователи планируют включить 40 случаев CNaTT. В качестве контроля будут включены пациенты, перенесшие только трансплантацию сухожилия (из-за отсутствия предпосылок для трансплантации нерва; >12 месяцев с момента травмы), параллельно с группой пациентов, перенесших традиционную процедуру в прошлом (20 проспективных случаев). и 100 исторических случаев). Результаты через год после процедуры пересадки сухожилия будут являться основным итогом.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Пересадка нерва для раскрытия кисти с помощью Bertelli S-PIN

В этой процедуре, выполняемой с двух сторон, супинаторный двигательный нерв переносится в задний межкостный нерв (S-PIN) в соответствии с техникой, описанной Бертелли. Перед операцией нервы и мышцы донора и реципиента оцениваются с помощью электромиографии, чтобы убедиться, что они стимулируются с обеих сторон. После короткого 2-недельного периода иммобилизации в шарнирном ортезе, ограничивающем полное разгибание локтевого сустава, пациенты могут двигаться и тренироваться без ограничений. При появлении первых признаков реиннервации пациентам рекомендуют усилить силу мышц-разгибателей. Первоначально пациенты активируют движение донорского нерва (супинация), в то время как предплечье зафиксировано в пронации, чтобы облегчить разгибание большого и указательного пальцев.

Традиционный подход к хирургической реконструкции хвата путем пересадки сухожилия

Так называемая реконструкция захвата представляет собой комбинацию хирургических процедур, адаптированных в соответствии с потребностями пациента, которые могут быть выполнены через много лет после C-SCI. Процедура разработана в SUH профессором Фриденом и получила название процедуры алфавита или ABCDEFG, аббревиатуры от Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip. Процедура представляет собой одноэтапную процедуру захвата и отпускания, являющуюся результатом нескольких предыдущих исследований по улучшению прочности прикрепления сухожилий, ранней активной мобилизации и т. д. Активные переносы сухожилий обычно включают перенос плечелучевого сустава в длинный сгибатель большого пальца (BR-FPL) и перенос длинного лучевого разгибателя запястья в глубокий сгибатель пальцев (ECRL-FDP). Процедуры балансировки различаются в зависимости от мышечной силы (MRC) после процедуры пересадки нерва. Типичный пациент с OCu 4 с некоторым разгибанием пальцев подвергается: раздельному тенодезу длинного сгибателя большого пальца (FPL) - длинному разгибателю большого пальца (EPL), пассивной реконструкции межкостных мышц, капсулодезу запястно-пястного сустава (CMC), тенодезу EPL и минимальному разгибателю пальцев (EDM). - перенос/тенодез короткой отводящей мышцы большого пальца (APB). Наш специальный и активный реабилитационный протокол начинается в течение 24 часов после операции и подробно описан ранее.