Kombineret nerve- og seneoverførsel til genoprettelse af håndfunktion hos personer med tetraplegi ([CNaTT])

På trods af dets uhelbredelighed er kirurgisk rekonstruktion af arm- og håndfunktion et kraftfuldt værktøj til at genoprette overekstremitetsfunktioner samt uafhængighed og kontrol hos personer med tetraplegi. Patienter med tetraplegi rangerer bedre brug af overekstremiteterne som deres topfunktionelle prioritet, og kirurgisk rehabilitering af overekstremiteterne har vist sig at være meget givende. Startende i 70'erne, pionerarbejde af dr. Moberg, og fortsat arbejde af professor Fridén ved SUH har været vejledende i udviklingen af ​​rekonstruktive kirurgiske indgreb ved tetraplegi. Som en af ​​de førende enheder inden for C.A.R.E. er SUH/Mölndal ansvarlig for at fortsætte raffineringen af ​​kirurgiske behandlingsstrategier. Centret arbejder i et værdibaseret patientorienteret miljø, med høje krav til kvalitet.

Den traditionelle tilgang til kirurgisk rekonstruktion af håndfunktion i SCI bruger seneoverførsel, hvor en funktionelt intakt muskel løsnes, omdirigeres og genmonteres til en ikke-arbejdende muskel for at erstatte dens oprindelige funktion. Ved denne procedure kan finger- og tommelfingerfleksion med succes og forudsigeligt genoprettes, hvilket muliggør stærke aktive grebsfunktioner, men med passiv og begrænset håndåbning. Vellykket nerveoverførselsoperation ved plexus brachialis-skader har inspireret interessen for nerveoverførsel hos patienter med C-SCI. Nerveoverførsler minder konceptuelt ret meget om seneoverførsler, men anvendes sjældent ved tetraplegi. For at maksimere resultatet skal nerveoverførsler foretages senest 1 år efter skaden. I denne procedure skæres en sund nerve, der tjener én funktion, og forbindes igen med en ikke-funktionel nerve (under skadesniveauet), der tjener en vigtigere funktion. I løbet af 6-12 måneder er modtagermusklen begyndt at modtage nerveimpulser. De foreløbige resultater er meget lovende og viser re-innervation af lammede muskler, hvilket muliggør aktiv åbning af hånden. Det er en attraktiv kirurgisk procedure, da den tillader direkte genoplivning af musklen, som er anatomisk og mekanisk designet til at udføre denne funktion.

Yderligere fordele ved nerveoverførsler omfatter mindre omfattende kirurgisk dissektion, minimalt hospitalsophold, rehabilitering og restriktioner og dermed mindre brug og udgifter til sundhedspleje. Selvom nytten af ​​nerveoverførsler i tetraplegi endnu ikke er helt bestemt, viser tidlige resultater lovende.

Anvendelsen af ​​nerveoverførselskirurgi til ufuldstændig tetraplegi tilbyder nye og spændende rekonstruktive muligheder, når det kombineres med seneoverførselsteknikker, især i grupper med meget begrænsede ressourcer. På grund af nerveregenerationsfaktorer er nerveoverførsler ikke så pålidelige som seneoverførsler, hvorfor genopretning af fingerfleksion i form af styrke helst udføres med seneoverførsler. Det er blevet foreslået, at forskning bør rettes mod at evaluere kombinerede sener og specifikke nerveoverførselsteknikker, såsom Bertelli S-PIN (supinator til posterior interosseøs nerveoverførsel) procedure. S-PIN-nerveoverførselsproceduren kan genoplive ikke kun fingerstrækkerne, men tillader også uafhængig tommelfingerforlængelse og abduktion og muliggør derved aktiv åbning af hånden. Åbning af hånden kræver ikke megen styrke, og delvise resultater kan fungere tilfredsstillende. S-PIN-proceduren kombineret med seneoverførselsteknikken har det unikke potentiale til at genoprette håndfunktionen til et niveau så nær normalt som muligt hos patienter med tetraplegi. Denne strategi kaldet Combined Nerve and Tendon Transfer (CNaTT) procedure tillader således både åbning og stærk aktiv lukning af hånden og resulterer højst sandsynligt også i færre kompenserende bevægelser, hvilket reducerer risikoen for skuldersmerter, der forstyrrer daglige aktiviteter. Hos C.A.R.E. der er empirisk evidens, der understøtter potentialet i den kombinerede procedure, såsom patienters tilfredshed og rapportering om bedre at kunne indgå i aktiviteter i dagligdagen, der kræver aktiv åbning af hånden.

Undersøgelsen har et observationsstyret design, som efterforskerne planlægger at inkludere 40 tilfælde af CNaTT. Som kontrol vil patienter, der gennemgår seneoverførsel alene, blive inkluderet (pga. manglende forudsætning for nerveoverførsel; >12 måneder siden skade), parallelt med kohorten af ​​patienter, der tidligere har gennemgået det traditionelle indgreb (20 prospektive tilfælde) og 100 historiske sager). Resultaterne et år efter seneoverførselsproceduren vil udgøre hovedresultatet.

KIRURGISKE PROCEDURER

Nerveoverførsel for at opnå åbning af hånden ved hjælp af Bertelli S-PIN

I denne procedure, der udføres bilateralt, overføres supinatormotornerven til den posteriore interosseous nerve (S-PIN) ifølge teknikken beskrevet af Bertelli. Præoperativt vurderes både donor og modtagers nerver og muskler med elektromyografi for at sikre, at de er stimulerbare på begge sider. Efter en kort immobiliseringsperiode på 2 uger i en hængslet ortose, der begrænser fuld udvidelse af albuen, kan patienterne frit bevæge sig og træne uden begrænsninger. Når de første tegn på re-innervation bemærkes, instrueres patienterne i at øge styrken i ekstensormusklerne. Indledningsvis aktiverer patienter donornervebevægelsen (supination), mens underarmen er låst i pronation for at lette tommel- og fingerudvidelse.

Den traditionelle tilgang til kirurgisk rekonstruktion af greb ved hjælp af seneoverførsel

Den såkaldte grebsrekonstruktion er en kombination af kirurgiske indgreb, tilpasset efter patientens behov, som kan udføres mange år efter en C-SCI. Proceduren er udviklet på SUH af professor Fridén, og har fået titlen alfabetet eller ABCDEFG procedure, en forkortelse for Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip reconstruction. Proceduren er en et-trins greb og frigørelsesprocedure, et resultat af flere tidligere undersøgelser for at forbedre styrken af ​​senetilhæftninger, tidlig aktiv mobilisering mv. De aktive seneoverførsler vil typisk omfatte overførsel af brachioradialis til flexor pollicis longus (BR-FPL) og extensor carpi radialis longus til flexor digitorium profundus (ECRL-FDP). Balanceprocedurerne varierer afhængigt af muskelstyrken (MRC) efter nerveoverførselsproceduren. En typisk OCu 4-patient med en vis fingerforlængelse vil gennemgå: split flexor pollicis longus (FPL) - extensor pollicis longus (EPL) tenodesis, passiv rekonstruktion af interossei, carpometacarpal (CMC) ledkapsulodese, EPL tenodesis og extensor digiti minimi (EDM) - abductor pollicis brevis (APB) overførsel/tenodese. Vores specifikke og aktive genoptræningsprotokol starter indenfor 24 timer efter operationen og er tidligere blevet beskrevet detaljeret.