Transfert combiné de nerfs et de tendons pour la restauration de la fonction de la main chez les personnes atteintes de tétraplégie ([CNaTT])

Malgré son incurabilité, la reconstruction chirurgicale de la fonction du bras et de la main est un outil puissant pour restaurer les fonctions des membres supérieurs, ainsi que l'indépendance et le contrôle chez les personnes tétraplégiques. Les patients tétraplégiques placent une meilleure utilisation du membre supérieur au premier rang de leurs priorités fonctionnelles, et la rééducation chirurgicale du membre supérieur s'avère très gratifiante. À partir des années 70, les travaux pionniers du dr. Moberg, et les travaux continus du professeur Fridén au SUH ont guidé le développement de procédures chirurgicales reconstructives dans la tétraplégie. En tant que l'une des principales unités dans le domaine C.A.R.E., SUH/Mölndal est responsable de poursuivre l'affinement des stratégies de traitement chirurgical. Le centre travaille dans un environnement axé sur les valeurs et axé sur le patient, avec des exigences élevées en matière de qualité.

L'approche traditionnelle de la reconstruction chirurgicale de la fonction de la main dans les lésions médullaires utilise le transfert de tendon, dans lequel un muscle fonctionnellement intact est détaché, réacheminé et rattaché à un muscle qui ne travaille pas pour remplacer sa fonction d'origine. Par cette procédure, la flexion des doigts et du pouce peut être restaurée avec succès et de manière prévisible, permettant des fonctions de préhension actives fortes, mais avec une ouverture passive et limitée de la main. Le succès de la chirurgie de transfert nerveux dans les lésions du plexus brachial a suscité un intérêt pour les transferts nerveux chez les patients atteints de C-SCI. Les transferts nerveux sont conceptuellement assez similaires aux transferts tendineux mais sont rarement appliqués dans la tétraplégie. Pour maximiser les résultats, les transferts nerveux doivent être effectués au plus tard 1 an après la blessure. Dans cette procédure, un nerf sain remplissant une fonction est coupé et reconnecté à un nerf non fonctionnel (en dessous du niveau de la blessure), remplissant une fonction plus importante. Dans les 6 à 12 mois, le muscle receveur a commencé à recevoir des impulsions nerveuses. Les résultats préliminaires sont très prometteurs et montrent une ré-innervation des muscles paralysés, permettant une ouverture active de la main. C'est une intervention chirurgicale intéressante car elle permet une réanimation directe du muscle, qui est anatomiquement et mécaniquement conçu pour remplir cette fonction.

D'autres avantages des transferts nerveux comprennent une dissection chirurgicale moins étendue, un séjour hospitalier minimal, une rééducation et des restrictions, et donc moins d'utilisation et de coûts de soins de santé. Bien que l'utilité des transferts nerveux dans la tétraplégie n'ait pas encore été entièrement déterminée, les premiers résultats sont prometteurs.

L'application de la chirurgie de transfert nerveux à la tétraplégie incomplète offre des possibilités de reconstruction nouvelles et passionnantes lorsqu'elle est combinée avec des techniques de transfert tendineux, en particulier dans les groupes aux ressources très limitées. En raison de facteurs de régénération nerveuse, les transferts nerveux ne sont pas aussi fiables que les transferts tendineux, c'est pourquoi la restauration de la flexion des doigts en termes de force est de préférence réalisée avec des transferts tendineux. Il a été suggéré que la recherche devrait être orientée vers l'évaluation de techniques combinées de transfert de tendon et de nerf spécifique, telles que la procédure Bertelli S-PIN (transfert du nerf supinateur au nerf interosseux postérieur). La procédure de transfert nerveux S-PIN peut réanimer non seulement les extenseurs des doigts, mais permet également une extension et une abduction indépendantes du pouce, et permet ainsi une ouverture active de la main. L'ouverture de la main ne nécessite pas beaucoup de force et des résultats partiels peuvent être satisfaisants. La procédure S-PIN combinée à la technique de transfert de tendon a le potentiel unique de restaurer la fonction de la main à un niveau aussi proche que possible de la normale chez les patients tétraplégiques. Cette stratégie appelée procédure combinée de transfert nerveux et tendineux (CNaTT) permet donc à la fois une ouverture et une fermeture active forte de la main, et entraîne très probablement également moins de mouvements compensatoires, ce qui réduit le risque de douleurs à l'épaule qui interfèrent avec les activités quotidiennes. Chez C.A.R.E. il existe des preuves empiriques qui soutiennent le potentiel de la procédure combinée, comme la satisfaction des patients et le fait qu'ils sont capables de mieux s'engager dans des activités de la vie quotidienne qui nécessitent une ouverture active de la main.

L'étude a une conception observationnelle contrôlée à laquelle les enquêteurs prévoient d'inclure 40 cas de CNaTT. Seront inclus comme contrôle les patients ayant subi un transfert tendineux seul (absence de prérequis au transfert nerveux ; >12 mois depuis la lésion), en parallèle avec la cohorte de patients ayant subi l'intervention traditionnelle dans le passé (20 cas prospectifs et 100 cas historiques). Les résultats à un an après la procédure de transfert tendineux constitueront le résultat principal.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES

Transfert nerveux pour obtenir l'ouverture de la main au moyen de Bertelli S-PIN

Dans cette procédure réalisée bilatéralement, le nerf moteur supinateur est transféré au nerf interosseux postérieur (S-PIN) selon la technique décrite par Bertelli. Avant l'opération, les nerfs et les muscles du donneur et du receveur sont évalués par électromyographie pour s'assurer qu'ils sont stimulables des deux côtés. Après une courte période d'immobilisation de 2 semaines dans une orthèse articulée limitant l'extension complète du coude, les patients sont libres de se déplacer et de s'entraîner sans restriction. Lorsque les premiers signes de réinnervation sont remarqués, les patients sont invités à renforcer la force des muscles extenseurs. Initialement, les patients activent le mouvement du nerf donneur (supination) tandis que l'avant-bras est verrouillé en pronation pour faciliter l'extension du pouce et des doigts.

L'approche traditionnelle de la reconstruction chirurgicale de la préhension par transfert tendineux

La soi-disant reconstruction de la poignée est une combinaison de procédures chirurgicales, personnalisées en fonction des besoins du patient, qui peuvent être effectuées plusieurs années après une C-SCI. La procédure est développée au SUH par le professeur Fridén, et a été intitulée l'alphabet ou la procédure ABCDEFG, une abréviation pour Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip reconstruction. La procédure est une procédure de préhension et de relâchement en une étape, résultat de plusieurs études antérieures visant à améliorer la résistance des attaches tendineuses, la mobilisation active précoce, etc. Les transferts de tendons actifs comprendront généralement le transfert du brachioradial au long fléchisseur du pouce (BR-FPL) et le transfert de l'extenseur radial du carpe au fléchisseur profond des orteils (ECRL-FDP). Les procédures d'équilibrage diffèrent en fonction de la force musculaire (MRC) après la procédure de transfert nerveux. Un patient typique d'OCu 4 avec une certaine extension des doigts subira : une ténodèse du long fléchisseur du pouce (FPL) - extenseur du pouce long (EPL), une reconstruction passive de l'interosseux, une capsulodèse de l'articulation carpométacarpienne (CMC), une ténodèse de l'EPL et un extenseur des doigts minimi (EDM) - transfert/ténodèse du court abducteur du pouce (APB). Notre protocole de rééducation spécifique et actif débute dans les 24 heures après la chirurgie et a été décrit en détail précédemment.