Kombinerad nerv- och senöverföring för återställande av handfunktion hos individer med tetraplegi ([CNaTT])

Trots sin obotlighet är kirurgisk rekonstruktion av arm- och handfunktion ett kraftfullt verktyg för att återställa funktioner i de övre extremiteterna, såväl som oberoende och kontroll hos individer med tetraplegi. Patienter med tetraplegi rankar bättre användning av den övre extremiteten som sin högsta funktionella prioritet, och kirurgisk rehabilitering av den övre extremiteten har visat sig vara mycket givande. Med början på 70-talet, banbrytande arbete av dr. Moberg, och fortsatt arbete av professor Fridén vid SUH har väglett utvecklingen av rekonstruktiva kirurgiska ingrepp vid tetraplegi. Som en av de ledande enheterna inom området C.A.R.E. ansvarar SUH/Mölndal för att fortsätta förfining av kirurgiska behandlingsstrategier. Centret arbetar i en värdegrundande patientnära miljö, med höga krav på kvalitet.

Det traditionella tillvägagångssättet för kirurgisk rekonstruktion av handfunktion i SCI använder senöverföring, där en funktionellt intakt muskel lossas, dirigeras om och åter fästs till en icke-arbetande muskel för att ersätta dess ursprungliga funktion. Genom denna procedur kan finger- och tumflexion framgångsrikt och förutsägbart återställas, vilket möjliggör starka aktiva greppfunktioner, men med passiv och begränsad handöppning. Framgångsrik nervöverföringskirurgi vid plexus brachialisskador har inspirerat intresset för nervöverföringar för patienter med C-SCI. Nervöverföringar är begreppsmässigt ganska lika senöverföringar men tillämpas sällan vid tetraplegi. För att maximera resultatet måste nervöverföringar göras senast 1 år efter skadan. I denna procedur skärs en frisk nerv som tjänar en funktion och återansluts till en icke-funktionell nerv (under skadenivån), som tjänar en viktigare funktion. Inom 6-12 månader har recipientmuskeln börjat få nervimpulser. De preliminära resultaten är mycket lovande och visar återinnervering av förlamade muskler, vilket möjliggör aktiv öppning av handen. Det är ett attraktivt kirurgiskt ingrepp eftersom det tillåter direkt återupplivning av muskeln, som är anatomiskt och mekaniskt utformad för att utföra den funktionen.

Ytterligare fördelar med nervöverföringar inkluderar mindre omfattande kirurgisk dissektion, minimal sjukhusvistelse, rehabilitering och restriktioner, och därmed mindre sjukvårdsanvändning och -kostnader. Även om nyttan av nervöverföringar vid tetraplegi ännu inte har fastställts helt, visar tidiga resultat lovande.

Tillämpningen av nervöverföringskirurgi på ofullständig tetraplegi erbjuder nya och spännande rekonstruktiva möjligheter i kombination med senöverföringstekniker, särskilt i grupper med mycket begränsade resurser. På grund av nervregenereringsfaktorer är nervöverföringar inte lika tillförlitliga som senöverföringar, varför återställande av fingerböjning i form av styrka helst utförs med senöverföringar. Det har föreslagits att forskning bör inriktas på att utvärdera kombinerade senor och specifika nervöverföringstekniker, såsom Bertelli S-PIN (supinator till posterior interosseous nervöverföring) proceduren. S-PIN-nervöverföringsproceduren kan återuppliva inte bara fingersträckare, utan tillåter också oberoende tumförlängning och abduktion, och möjliggör därmed aktiv öppning av handen. Att öppna handen kräver inte mycket styrka och delresultat kan fungera tillfredsställande. S-PIN-proceduren i kombination med senöverföringstekniken har den unika potentialen att återställa handfunktionen till en nivå så nära normal som möjligt hos patienter med tetraplegi. Denna strategi som kallas Combined Nerve and Tendon Transfer (CNaTT) procedur tillåter alltså både öppning och stark aktiv stängning av handen, och resulterar med största sannolikhet också i färre kompensatoriska rörelser, vilket minskar risken för axelsmärta som stör dagliga aktiviteter. På C.A.R.E. det finns empiriska bevis som stödjer potentialen i det kombinerade förfarandet, såsom patienters tillfredsställelse och rapportering av att bättre kunna engagera sig i aktiviteter i det dagliga livet som kräver aktiv öppning av handen.

Studien har en observationskontrollerad design där utredarna planerar att inkludera 40 fall av CNaTT. Som kontroll kommer patienter som enbart genomgår senöverföring att inkluderas (på grund av bristande förutsättning för nervöverföring; >12 månader sedan skadan), parallellt med den kohort av patienter som tidigare genomgått det traditionella ingreppet (20 prospektiva fall). och 100 historiska fall). Resultaten ett år efter senöverföringsproceduren kommer att utgöra huvudresultatet.

KIRURGISKA INGREPP

Nervöverföring för att uppnå öppning av handen med hjälp av Bertelli S-PIN

I denna procedur som utförs bilateralt, överförs den motoriska supinatornerven till den bakre interosseösa nerven (S-PIN) enligt den teknik som beskrivits av Bertelli. Preoperativt bedöms både donatorns och mottagarens nerver och muskler med elektromyografi för att säkerställa att de är stimulerbara på båda sidor. Efter en kort immobiliseringsperiod på 2 veckor i en gångjärnsförsedd ortos som begränsar full utsträckning av armbågen, är patienterna fria att röra sig och träna utan begränsningar. När de första tecknen på återinnervation märks, instrueras patienterna att öka styrkan i sträckmusklerna. Initialt aktiverar patienter donatorns nervrörelse (supination) medan underarmen är låst i pronation för att underlätta tum- och fingerförlängning.

Den traditionella metoden för kirurgisk rekonstruktion av grepp med hjälp av senöverföring

Den så kallade grepprekonstruktionen är en kombination av kirurgiska ingrepp, anpassade efter patientens behov som kan göras många år efter en C-SCI. Proceduren är utvecklad vid SUH av professor Fridén, och har fått titeln alfabetet eller ABCDEFG procedure, en förkortning för Advanced Balanced Combined Digital Extensor Flexor Grip reconstruction. Proceduren är en ettstegs grepp- och släppprocedur, ett resultat från flera tidigare studier för att förbättra styrkan av senfästen, tidig aktiv mobilisering mm. De aktiva senöverföringarna kommer typiskt att inkludera brachioradialis till flexor pollicis longus (BR-FPL) överföring och extensor carpi radialis longus till flexor digitorium profundus (ECRL-FDP). Balanseringsprocedurerna skiljer sig beroende på muskelstyrkan (MRC) efter nervöverföringsproceduren. En typisk OCu 4-patient med viss fingerförlängning kommer att genomgå: split flexor pollicis longus (FPL) - extensor pollicis longus (EPL) tenodes, passiv rekonstruktion av interossei, carpometacarpal (CMC) ledkapsulodes, EPL tenodes och extensor digiti minimi (EDM) - Abductor pollicis brevis (APB) överföring/tenodes. Vårt specifika och aktiva rehabiliteringsprotokoll startar inom 24 timmar efter operationen och har tidigare beskrivits i detalj.