ERAS autologisessa rintojen rekonstruktiossa: Pilot RCT (ERAS-ABR)

1.1 Ensisijainen tutkimuskysymys Selvittää satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen toteutettavuus, jossa verrataan Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -protokollaa tavanomaiseen perioperatiiviseen hoitoon rintasyöpää sairastavilla aikuisilla naisilla, joille tehdään mastektomian jälkeinen autologinen rintojen rekonstruktio.

1.2 Taustaa ja perustelut Yli 26 000 kanadalaisella naisella diagnosoidaan rintasyöpä joka vuosi. Vaikka rintasyövän viiden vuoden elossaoloaika on parantunut 87 prosenttiin Kanadassa, joka kolmas rintasyöpäpotilaasta, jolle on tehty rinnanpoisto, on negatiivinen vaikutus elämänlaatuun. Rintojen rekonstruktio voi parantaa potilaiden fyysistä, psykososiaalista ja seksuaalista hyvinvointia mastektomian jälkeen. Kun yli 40 % rintasyöpäpotilaista joutuu mastektomian jälkeiseen rintarekonstruktioon, on olemassa merkittävä mahdollisuus parantaa rintarekonstruktiopotilaiden kirurgisen hoidon laatua.

Rintojen rekonstruktio voidaan luokitella alloplastiseen (implanttipohjaiseen) ja autologiseen (kudospohjaiseen) rekonstruktioon. Vaikka alloplastinen rekonstruktio on yleisin rintojen rekonstruktio Pohjois-Amerikassa, autologinen rekonstruktio potilaan omaa kudosta käyttäen tarjoaa erinomaisen pitkän aikavälin tyytyväisyyden ja elämänlaadun. Autologisen rekonstruktion kultastandardi on syvä alavatsan perforaattori (DIEP) -läppä, joka käyttää potilaan vatsakudosta rintojen rekonstruoimiseen mikrovaskulaarisilla tekniikoilla säilyttäen samalla vatsan lihakset. DIEP-rekonstruktio on kirurgisesti monimutkaisempi kuin alloplastinen lähestymistapa, johon kuuluu leikkaus rinnoissa, vatsan luovuttajakohdassa ja vatsakudoksen kiinnittäminen rintakehän verisuoniin mikrokirurgian avulla. Tästä johtuen potilailla, joille tehdään DIEP-rekonstruktio, on pidempi sairaalahoidon kesto ja lisääntynyt opioidianalgeettien käyttö. Canadian Institute for Health Informationin mukaan keskimääräiset sairaalakustannukset potilaan rintojen rekonstruktiossa ovat 3 715 dollaria päivässä. Leikkauksen jälkeisen opioidien käytön vähentäminen ja terveydenhuoltokustannusten hillitseminen on tärkeää Kanadan julkiselle ja resurssirajoitteiselle terveydenhuoltojärjestelmälle.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) on monialainen, multimodaalinen ja näyttöön perustuva lähestymistapa perioperatiiviseen hoitoon, joka lyhentää turvallisesti sairaalahoidon kestoa ja opioidien käyttöä joidenkin kirurgisten toimenpiteiden jälkeen.16-18 ERAS on paksusuolenkirurgian hoidon standardi, ja sen etuja tukee 16 satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) meta-analyysi. Vaikka ERAS-ohjeet on kehitetty muille kirurgisille toimenpiteille, näyttöä ERAS:n tehokkuudesta ei-kolorektaalisessa kirurgiassa on vain vähän. ERAS-ohjeisto alloplastisten ja autologisten rintojen rekonstruktiopotilaiden perioperatiiviselle hoidolle on laadittu. Tärkeimmät suositukset sisältävät leikkausta edeltävän paaston minimoimisen, leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun eston, multimodaalisen opioideja säästävän analgesia, varhaisen ruokinnan ja varhaisen mobilisoinnin. Tästä huolimatta näyttöä siitä, että nämä suositukset parantavat hoitoa rintojen rekonstruktiossa, on vähän. Hiljattain tehdyssä ERAS:n meta-analyysissä rintojen rekonstruktiossa havaittiin, että ERAS lyhentää sairaalahoidon kestoa keskimäärin 1,58 päivällä ja opioidien kulutusta 248 mg:lla oraalista morfiiniekvivalenttia ilman, että komplikaatiot lisääntyvät. Korostettakoon kuitenkin, että yksikään näistä tutkimuksista ei ollut RCT:tä ja näin ollen kaikkiin kohdistui lukuisia havainnointitutkimuksiin liittyviä harhoja. Tällä hetkellä ei ole olemassa tason 1 näyttöä ERAS:n tukemiseksi autologisessa rintojen rekonstruktiossa aiemmin mainitusta konsensusohjeesta huolimatta. Oikein suunniteltu ja toteutettu ERAS:n RCT rintojen rekonstruktiossa antaisi todisteita ERAS:sta rintojen rekonstruktiopotilaiden perioperatiivisessa hoidossa.

1.3 Tutkimuksen tavoite Suorittaa pilottitutkimus, jossa verrataan ERAS-hoitoa tavanomaiseen perioperatiiviseen hoitoon potilailla, joille tehdään autologinen DIEP-rintarekonstruktio. Pilottikokeena tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida toteutettavuustuloksia: 1) potilaiden kelpoisuus, 2) rekrytointi, 3) säilyttäminen ja 4) ERAS-protokollan noudattaminen. Ehdotetun pilottitutkimuksen suunnittelu ja toteuttaminen heijastavat lopullisen tutkimuksen metodologiaa, mukaan lukien satunnaistaminen, interventiot ja kliiniset tulokset.