ERAS dans la reconstruction mammaire autologue : un ECR pilote (ERAS-ABR)

1.1 Question de recherche principale Déterminer la faisabilité d'un essai contrôlé randomisé comparant un protocole Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) aux soins périopératoires conventionnels pour les femmes adultes atteintes d'un cancer du sein subissant une reconstruction mammaire autologue post-mastectomie.

1.2 Contexte et justification Plus de 26 000 Canadiennes reçoivent un diagnostic de cancer du sein chaque année. Bien que la survie à 5 ans du cancer du sein se soit améliorée à 87 % au Canada, 1 patiente sur 3 atteinte d'un cancer du sein qui subit une mastectomie subit un impact négatif sur sa qualité de vie. La reconstruction mammaire peut améliorer le bien-être physique, psychosocial et sexuel des patientes après une mastectomie. Avec plus de 40 % des patientes atteintes d'un cancer du sein qui subissent une reconstruction mammaire après mastectomie, il existe une opportunité importante d'améliorer la qualité des soins chirurgicaux pour les patientes en reconstruction mammaire.

La reconstruction mammaire peut être classée en reconstruction alloplastique (à base d'implants) et autologue (à base de tissus). Alors que la reconstruction alloplastique est la forme la plus courante de reconstruction mammaire en Amérique du Nord, la reconstruction autologue utilisant les propres tissus de la patiente confère une satisfaction et une qualité de vie supérieures à long terme. L'étalon-or de la reconstruction autologue est le lambeau perforant épigastrique inférieur profond (DIEP) qui utilise le tissu abdominal des patientes pour reconstruire le sein à l'aide de techniques microvasculaires, tout en préservant la musculature abdominale. La reconstruction DIEP est chirurgicalement plus complexe que l'approche alloplastique, impliquant une intervention chirurgicale au niveau des seins, du site donneur abdominal et le rattachement du tissu abdominal aux vaisseaux sanguins de la poitrine à l'aide de la microchirurgie. Par conséquent, les patients subissant une reconstruction DIEP ont une durée d'hospitalisation accrue et une utilisation accrue d'analgésiques opioïdes. Selon l'Institut canadien d'information sur la santé, le coût moyen d'hospitalisation pour une patiente subissant une reconstruction mammaire est de 3 715 $ par jour. La réduction de l'utilisation d'opioïdes postopératoires et la maîtrise des coûts des soins de santé sont importantes pour le système de santé public canadien et ses ressources sont limitées.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) est une approche multidisciplinaire, multimodale et factuelle des soins périopératoires qui réduit en toute sécurité la durée du séjour à l'hôpital et l'utilisation d'opioïdes après certaines interventions chirurgicales.16-18 ERAS est la norme de soins en chirurgie colorectale et ses avantages sont étayés par une méta-analyse de 16 essais contrôlés randomisés (ECR). Bien que des lignes directrices ERAS aient été élaborées pour d'autres interventions chirurgicales, les preuves à l'appui de l'efficacité de l'ERAS pour la chirurgie non colorectale sont limitées. Une recommandation ERAS pour les soins périopératoires des patientes ayant recours à une reconstruction mammaire alloplastique et autologue a été établie. Les principales recommandations comprennent la réduction au minimum du jeûne préopératoire, la prophylaxie postopératoire des nausées et des vomissements, l'analgésie multimodale épargnant les opioïdes, l'alimentation précoce et la mobilisation précoce. Malgré cela, les preuves que ces recommandations améliorent les soins en reconstruction mammaire sont limitées. Une méta-analyse récente de l'ERAS dans la reconstruction mammaire a révélé que l'ERAS réduit la durée du séjour à l'hôpital de 1,58 jours en moyenne et la consommation d'opioïdes de 248 mg d'équivalent morphine par voie orale sans augmentation des complications. Cependant et pour souligner, aucune de ces études n'était un ECR et donc toutes étaient sujettes aux nombreux biais associés aux études observationnelles. Actuellement, il n'existe aucune preuve de niveau 1 pour soutenir l'ERAS dans la reconstruction mammaire autologue malgré la recommandation consensuelle mentionnée précédemment. Un ECR correctement conçu et exécuté sur l'ERAS dans la reconstruction mammaire apporterait des preuves sur l'ERAS dans les soins périopératoires des patientes en reconstruction mammaire.

1.3 Objectif de l'étude Réaliser un ECR pilote comparant l'ERAS aux soins périopératoires conventionnels pour les patientes subissant une reconstruction mammaire DIEP autologue. En tant qu'essai pilote, l'objectif principal de l'étude est d'évaluer les résultats de faisabilité : 1) l'éligibilité des patients, 2) le recrutement, 3) la rétention et 4) l'adhésion au protocole ERAS. La conception et la conduite de l'étude pilote proposée refléteront la méthodologie de l'essai définitif, y compris la randomisation, les interventions et les résultats cliniques.