Erector Spinae Plane Block vs. Erector Spinae Plane Block Serratus Anterior Plane Blockilla rintakehäkirurgiassa

Kun potilas on antanut suostumuksensa, hän satunnaistetaan tietokoneella luodulla satunnaisluvulla toiseen kahdesta hoitoryhmästä.

Sokaisusuunnitelma: Akuutin kivun hallintatoimistossa yksi tutkimusryhmän jäsen on vastuussa siitä, että lohkon suorittamisesta vastaava anestesiologi toimittaa suljetun kirjekuoren. Jokainen kirjekuori merkitään numerolla, joka vastaa kuhunkin potilaskansioon merkittyä numeroa. Tämä kirjekuori sisältää annettavan satunnaistetun lohkon - ESP SAP:n kanssa tai ESP normaalilla SAP-suolaliuoksella. Kun anestesiologi tietää, mitä lohkoyhdistelmää antaa, hän sulkee kirjekuoren uudelleen ja palauttaa sen tutkimusryhmän jäsenelle. Tämä prosessi sallii vain lohkon suorittavan anestesiologin tietää annetusta lohkosta, mikä pitää sekä potilaat että tutkimusryhmän jäsenet sokaisina. Päätutkija säilyttää kirjekuoret ja kansiot turvallisessa paikassa ja avaa ne uudelleen analysoitavaksi vasta tutkimuksen päätyttyä.

Kaikki tutkimustoimenpiteet suoritetaan preoperatiivisessa potilashuoneessa DAS:ssa ennen leikkausta, kuten tässä laitoksessa on vakiokäytäntö. Suostumusprosessi suoritetaan ennen tutkimustoimenpiteiden suorittamista.

Jos satunnaistetaan ESP-salpaukseen normaalilla SAP-suolaliuoksella, Acute Interventional Perioperative Pain Servicen (AIPPS) anestesiologi antaa lohkon seuraavalla tavalla: Ennen lohkotoimenpiteen aloittamista ja rauhoittavien lääkkeiden saamista potilasta pyydetään antamaan 3 maksimaaliset ponnistelut kannustava spirometrimittarilla hengittämällä ensin maksimi sisään ja puhaltamalla ulos voimakkaasti ja kokonaan kannustava spirometrilaitteeseen. Näiden kolmen ponnistelun keskiarvo kirjataan potilaan kannustavan spirometrin ponnistuksen lähtötasoksi. Potilas sijoitetaan istuma-asentoon siten, että suljettava puoli on merkitty. T5 spinous prosessi tunnistetaan tunnustelemalla alkaen C7 ja jatkamalla caudad. C7 on anatomisesti näkyvin spinous prosessi. T5 spinousproses merkitään merkintäkynällä. Lohkoalue puhdistetaan 2 % klooriheksidiiniliuoksella. Koko lohkomenettely suoritetaan tiukasti aseptisessa tekniikassa. Steriilillä anturin kannella peitetty ultraääni-anturi asetetaan T5-piippusuoleen päähän ja pyrstöön ja siirretään sivuttain, kunnes T5-poikittaisprosessi tunnistetaan. 1-2 ml 1-prosenttista lidokaiinia annetaan juuri ultraäänianturin yläpuolelle paikallisen ihon tunkeutumisen varalta. 18 gaugen Touhy-neula työnnetään sitten tasossa pään ja hännän suunnassa ultraäänivisualisoinnissa, kunnes neulan kärki koskettaa T5:n poikittaista prosessia. T5 poikittaisprosessi on tämän lohkon anatominen kohde. Sitten ruiskutetaan 20 ml 0,375 % bupivakaiinia käyttäen hidasta fraktioitua injektiota, aspiroimalla 5 ml:n välein varmistaaksesi, että neulan kärki ei ole suonensisäinen. Paikallispuudutuksen leviäminen sopivassa tasossa varmistetaan ultraäänellä. Kun injektio on valmis, 20 gaugen ei-stimuloiva katetri työnnetään Touhy-neulan läpi. Katetrin kärjen sijoitus varmistetaan ultraäänellä.

SAP-lähestymistapa normaalilla suolaliuoksella – Potilas asetetaan kyljelleen tukkeutuva puoli ylöspäin. Kun lohkoalue on desinfioitu 2-prosenttisella klooriheksidiiniliuoksella ja noudattaen tiukkaa aseptista tekniikkaa, ultraääni-anturi sijoitetaan rintakehän keskiklavikulaarisen alueen päälle sagitaaliseen tasoon. Kylkiluut lasketaan ala- ja sivusuunnassa alkaen 2. kylkiluusta, kunnes 5. kylkiluuta tunnistetaan keskikainalta. Tällä tasolla 3 sopivaa lihaskerrosta viidennen kylkiluun päällä ovat helposti tunnistettavissa. Latissimus dorsi M. on pinnallinen ja posteriorinen, teres major m. on parempi, ja serratus m. on syvä ja huonompi. Lohkokohdan iho infiltroidaan 1-2 ml:lla 1-prosenttista lidokaiinia, ja 20 gaugen Touhy-neula viedään tasossa ultraäänivisualisoinnilla superoanterior-posteroinferior -suunnassa juuri Serratus m:n yläpuolelle. Tässä vaiheessa ruiskutetaan 20 ml normaalia suolaliuosta käyttäen hidasta fraktioitua injektiota, aspiroimalla 5 ml:n välein, jotta neulan kärki ei ole suonensisäinen. Ruiskeen leviäminen sopivassa tasossa varmistetaan ultraäänellä. Molempien injektioiden kokonaiskäsittelyn odotetaan kestävän 30 minuuttia alusta loppuun.

Jos satunnaistetaan ESP+SAP-lohkoon, Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) -anestesiologi antaa lohkon seuraavalla tavalla: Kannustava spirometrityö kuten edellä on kuvattu. ESP suoritettiin yllä kuvatulla tavalla. SAP-esto: Potilas sijoitetaan sivuasentoon estettävä puoli ylöspäin. Kun lohkoalue on desinfioitu 2-prosenttisella klooriheksidiiniliuoksella ja noudattaen tiukkaa aseptista tekniikkaa, ultraääni-anturi sijoitetaan rintakehän keskiklavikulaarisen alueen päälle sagitaaliseen tasoon. Kylkiluut lasketaan ala- ja sivusuunnassa alkaen 2. kylkiluusta, kunnes 5. kylkiluuta tunnistetaan keskikainalta. Tällä tasolla 3 sopivaa lihaskerrosta viidennen kylkiluun päällä ovat helposti tunnistettavissa. Latissimus dorsi M. on pinnallinen ja posteriorinen, teres major m. on parempi, ja serratus m. on syvä ja huonompi. Lohkokohdan iho infiltroidaan 1-2 ml:lla 1-prosenttista lidokaiinia, ja 20 gaugen Touhy-neula viedään tasossa ultraäänivisualisoinnilla superio-anterior-posterio-inferior -suunnassa juuri Serratus m:n yläpuolelle. Tässä vaiheessa injektoidaan 20 ml 0,375 % bupivakaiinia käyttäen hidasta fraktioitua injektiota ja aspiroidaan 5 ml:n välein, jotta neulan kärki ei ole suonensisäinen. Paikallispuudutuksen leviäminen sopivassa tasossa varmistetaan ultraäänellä. Molempien injektioiden kokonaiskäsittelyn odotetaan kestävän 30 minuuttia alusta loppuun.

ESP-salpauksessa ja SAP:ssa normaalilla suolaliuoksella käytettävä paikallispuudutus on 20 ml 0,375 % bupivakaiinia ESP-salpauksessa. ESP-lohkoryhmä saa myös SAP-lohkon, jossa on 20 ml normaalia suolaliuosta. ESP + SAP estoryhmässä käytetty paikallispuudutus on 20 ml 0,375 % bupivakaiinia ESP-salpauksessa. SAP-estossa käytettävä paikallispuudutus on 20 ml 0,375 % bupivakaiinia.

Anestesiahoito: Molemmat hoitoryhmät saavat vakiopuudutustekniikan ja multimodaalisen analgeettisen tekniikan, mukaan lukien ennen leikkausta annettava Gabapentiini 300 mg PO ja Acetaminophen 1000 mg PO, intraoperatiivinen IV propofoli-infuusiopohjainen yleisanestesia yhdistettynä subanesteettiseen annokseen IV ketamiini-infuusio, IV deksmedetomidiini-asetiini-infuusio, IV ja intraoperatiivisten opioidien tiukka välttäminen. Leikkauksen jälkeisen kivun hallinta tapahtuu myös standardiprotokollaa käyttäen IV-hydromorfonia (0,2 mg) ja PO-oksikodonia (5-10 mg) potilaan pyynnöstä keskivaikeaan tai vaikeaan kipuun (NRS > 5), IV ketamiini-infuusio 5 mg/h 48 tuntia, suunniteltu asetaminofeeni 1000 mg IV 24 tunnin ajan.

Tutkimukseen osallistuvien osalta lohkon sijoittava tutkija kirjaa kertomukseen, että "tämä potilas on tutkimukseen osallistunut ja sai paravertebraalisen blokauksen ESP-lähestymistapalla ja SAP-estolla". Dokumentoimalla lohkot tällä tavalla, dataa keräävä tutkimusryhmän jäsen ja kipupisteitä dokumentoivat sairaanhoitajat sokeutuvat siihen, saiko potilas ESP-salpauksen 0,375 % bupivakaiinilla + SAP-salpaus normaalilla suolaliuoksella vai ESP-salpaus 0,375 % bupivakaiinilla + SAP-salpaaja 0,375 % bupivakaiinilla.

Leikkauksen jälkeen sokkoutunut tutkimusryhmä seuraa potilasta haittatapahtumien ilmaantuvuuden sekä primaaristen ja toissijaisten tulosmittausten keräämiseksi. Näihin lukeutuvat huumeiden kokonaiskulutus, joka ilmoitetaan morfiinin kokonaisekvivalenttina 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen ensisijaisena tulosmittana. Toissijaisia ​​tulosmittauksia ovat kipupisteet 6, 12 ja 24 tunnin kohdalla leikkauksen jälkeen, paikallispuudutteen kokonaisannos, joka annettiin 12 tuntia ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen - ilmoitettu (mg), prosentuaalinen muutos lähtötasosta käyttämällä kannustinspirometriä 6 ja 24 tunnin kohdalla eston jälkeen sairaalahoidon kokonaiskesto – vastaanottopäivästä kotiutukseen ja haittavaikutusten ilmaantuvuus – hoitoa vaativa pahoinvointi ja oksentelu, hypotensio ja bradykardia tai takykardia. Kivun arvioinnin tekevät sairaanhoitajat PACU:ssa ja lattialla käyttämällä numeerista kivun arviointiasteikkoa, jossa 0 tarkoittaa, ettei kipua ja 10 tarkoittaa pahinta mahdollista kipua. Huumausaineiden kulutus, kipupisteet, paikallispuudutuslääkkeiden kulutus, kannustava spirometriarvot ja haittavaikutukset kirjataan potilastutkimuskansioihin oleville työarkeille, ja jokaisella tutkimukseen osallistuneella on oma tutkimuskansionsa, joka tunnistetaan vain satunnaisesti annetulla potilastutkimusnumerolla. Sekä hoitohenkilökunta että tutkimushenkilöstö (tutkimuskoordinaattorit), jotka keräävät tietoja, ovat edelleen sokeita siitä, saiko potilas ESP-salpauksen 0,375 % bupivakaiinilla + SAP-salpaus normaalilla suolaliuoksella vai ESP-salpaus 0,375 % bupivakaiinilla + AP-salpaus 0,375 % bupivakaiinilla. Vain sairaanhoitajat ja tutkimuskoordinaattorit, eivät akuutin kivun lääkärit, tallentavat nämä tiedot.

Molempien tutkimusryhmien potilaat saavat hermosalpauksen, joko pelkän ESP:n tai ESP:n ja SAP:n. Sekä ESP- että SAP-hermolohkoilla on identtinen sivuvaikutusprofiili, ja jommankumman näistä lohkoista johtuvat haittatapahtumat hoidettaisiin samalla tavalla. Tämän valossa emme odota potilaiden hätäpoiston toteuttamista. Kuitenkin, jos epäsuotuisat tapahtumat ilmenevät, hätäpoistotoimenpiteet ovat seuraavat. Päätutkijaan tai apututkijoihin otetaan yhteyttä ja annetaan potilaalle yksilöllinen tutkimustunnusnumero, jota käytetään pääsyyn pääluetteloon, joka sisältää potilaan tutkimustunnuksen ja vastaanotetun eston tyypin. Potilasta hoidetaan hermosalpauksen ja/tai muiden tutkimusprotokollan osana mainittujen lääkkeiden saamiseen liittyvien haittatapahtumien vuoksi. Tämän jälkeen potilas poistetaan tutkimuksesta, eikä muita tietoja kerätä.