Erector Spinae Plane Block versus Erector Spinae Plane Block met Serratus Anterior Plane Block bij thoracale chirurgie

Na toestemming wordt de patiënt door middel van een door de computer gegenereerd willekeurig getal toegewezen aan een van de twee behandelingsgroepen.

Verblindingsplan: op het kantoor voor acute pijnbeheersing is een lid van het onderzoeksteam verantwoordelijk voor het verstrekken van een verzegelde envelop aan de anesthesioloog die verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de blokkade. Elke envelop wordt gelabeld met een nummer dat overeenkomt met een overeenkomend nummer dat op elke patiëntmap is gelabeld. Deze envelop bevat het gerandomiseerde blok dat moet worden toegediend - ESP met SAP of ESP met normale SAP-zoutoplossing. Zodra de anesthesioloog weet welke blokcombinatie hij moet toedienen, sluit hij/zij de envelop weer af en geeft deze terug aan het onderzoeksteamlid. Door dit proces heeft alleen de anesthesioloog die de blokkade uitvoert kennis van de blokkade die wordt toegediend, waardoor zowel de patiënten als de leden van het onderzoeksteam verblind blijven. De enveloppen en ordners worden door de hoofdonderzoeker op een veilige plaats bewaard en pas aan het eind van het onderzoek weer geopend voor analyse.

Alle onderzoeksprocedures vinden voorafgaand aan de operatie plaats in de preoperatieve patiëntenkamer in DAS, zoals gebruikelijk in deze instelling. Het toestemmingsproces vindt plaats voorafgaand aan het uitvoeren van onderzoeksprocedures.

Indien gerandomiseerd naar het ESP-blok met SAP normale zoutoplossing, zal een anesthesioloog van de Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) de blokkade op deze manier toedienen: Voorafgaand aan het starten van de blokkadeprocedure en het ontvangen van kalmerende medicatie, wordt de patiënt gevraagd om 3 maximale inspanning met behulp van de prikkelspirometer door eerst maximaal in te ademen en krachtig en volledig uit te blazen in de prikkelspirometer. Het gemiddelde van deze drie inspanningen zal worden geregistreerd als de basislijn van de inspanning van de patiënt met de stimuleringsspirometer. De patiënt wordt in zittende positie geplaatst met de te blokkeren zijde gemarkeerd. T5 processus spinosus zal worden geïdentificeerd door te palperen, beginnend met C7 en doorgaand naar caudad. C7 is anatomisch gezien het meest prominente processus spinosus. T5 processus spinosus wordt gemarkeerd met een markeerstift. Blokgebied wordt gereinigd met 2% chloorhexidine-oplossing. De volledige blokprocedure wordt uitgevoerd onder strikte aseptische techniek. De ultrasone sonde, bedekt met een steriele sondehoes, wordt geplaatst bij de processus spinosus T5 in een oriëntatie van kop naar caudad en lateraal verplaatst totdat de processus transversus T5 is geïdentificeerd. 1-2 ml 1% lidocaïne wordt net boven de ultrasone sonde toegediend voor lokale huidinfiltratie. Een Touhy-naald van 18 gauge wordt vervolgens in het vlak ingebracht in een richting van kop naar caudad onder ultrasone visualisatie totdat de punt van de naald de T5 transversale processus raakt. De processus transversus T5 is het anatomische doelwit voor dit blok. Vervolgens wordt 20 ml bupivacaïne 0,375% geïnjecteerd met behulp van een langzame gefractioneerde injectie, waarbij elke 5 ml wordt opgezogen om ervoor te zorgen dat de naaldpunt niet intravasculair is. Plaatselijke verdoving in het juiste vlak wordt bevestigd met echografie. Zodra de injectie is voltooid, wordt een niet-stimulerende katheter van 20 gauge door de Touhy-naald ingebracht. De plaatsing van de kathetertip wordt bevestigd met echografie.

SAP-benadering met normale zoutoplossing - Patiënt wordt in zijligging geplaatst met de te blokkeren zijde naar boven. Na het desinfecteren van het blokgebied met 2% chloorhexidine-oplossing en onder strikte aseptische techniek wordt de ultrasone sonde in een sagittaal vlak over het midclaviculaire gebied van de thorax geplaatst. Ribben worden inferieur en lateraal geteld, te beginnen met de 2e rib, totdat de 5e rib wordt geïdentificeerd in de midaxillaire lijn. Op dit niveau zijn de 3 geschikte spierlagen die over de 5e rib liggen gemakkelijk te herkennen. Latissimus dorsi M. is oppervlakkig en posterieur, teres major m. is superieur, en serratus m. is diep en inferieur. De huid op de blokkade wordt geïnfiltreerd met 1-2 ml 1% lidocaïne, en een Touhy-naald van 20 gauge wordt in het vlak ingebracht onder ultrasone visualisatie in superoanterior naar posteroinferior richting net boven de Serratus m. Op dit punt wordt 20 ml normale zoutoplossing geïnjecteerd met behulp van een langzame gefractioneerde injectie, waarbij elke 5 ml wordt opgezogen om ervoor te zorgen dat de naaldpunt niet intravasculair is. Verspreiding van het injectaat in het juiste vlak wordt bevestigd met echografie. De totale proceduretijd voor beide injecties zal naar verwachting 30 minuten duren van start tot finish.

Indien gerandomiseerd naar het ESP+SAP-blok, zal een anesthesioloog van de Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) het blok toedienen met deze aanpak: Incentive spirometer inspanning zoals hierboven beschreven. ESP uitgevoerd zoals hierboven beschreven. SAP-blok: De patiënt wordt in zijligging geplaatst met de te blokkeren zijde naar boven. Na het desinfecteren van het blokgebied met 2% chloorhexidine-oplossing en onder strikte aseptische techniek wordt de ultrasone sonde in een sagittaal vlak over het midclaviculaire gebied van de thorax geplaatst. Ribben worden inferieur en lateraal geteld, te beginnen met de 2e rib, totdat de 5e rib wordt geïdentificeerd in de midaxillaire lijn. Op dit niveau zijn de 3 geschikte spierlagen die over de 5e rib liggen gemakkelijk te herkennen. Latissimus dorsi M. is oppervlakkig en posterieur, teres major m. is superieur, en serratus m. is diep en inferieur. De huid op de blokkade wordt geïnfiltreerd met 1-2 ml 1% lidocaïne en een Touhy-naald van 20 gauge wordt in het vlak ingebracht onder ultrasone visualisatie in superio-anterieure naar posterio-inferieure richting net boven de Serratus m. Op dit moment wordt 20 ml 0,375% bupivacaïne geïnjecteerd met behulp van een langzame gefractioneerde injectie, waarbij elke 5 ml wordt opgezogen om ervoor te zorgen dat de naaldpunt niet intravasculair is. Plaatselijke verdoving in het juiste vlak wordt bevestigd met echografie. De totale proceduretijd voor beide injecties zal naar verwachting 30 minuten duren van start tot finish.

Voor ESP-blok en SAP met normale zoutoplossing is het gebruikte plaatselijke verdovingsmiddel 20 ml 0,375% bupivacaïne voor ESP-blok. ESP-blokgroep ontvangt ook SAP-blok met 20 ml normale zoutoplossing. Voor ESP + SAP-blokgroep is het gebruikte lokale anestheticum 20 ml 0,375% Bupivacaïne voor ESP-blok. Lokale verdoving die wordt gebruikt voor SAP-blok is 20 ml 0,375% bupivacaïne.

Anesthesiebehandeling: Beide behandelingsgroepen krijgen de standaard anesthesietechniek en multimodale analgesietechniek, waaronder preoperatieve Gabapentine 300 mg PO en Acetaminophen 1000 mg PO, intraoperatieve IV op propofol-infusie gebaseerde algemene anesthesie gecombineerd met sub-anesthetische dosis IV ketamine-infusie, IV dexmedetomidine-infusie, IV paracetamol , en strikte vermijding van intraoperatieve opioïden. Postoperatieve pijnbehandeling zal ook het standaardprotocol volgen, met IV hydromorfon (0,2 mg) en PO oxycodon (5-10 mg) op verzoek van de patiënt voor matige tot ernstige pijn (NRS >5), IV ketamine-infusie 5 mg/uur gedurende 48 uur, geplande paracetamol 1000 mg IV gedurende 24 uur.

Voor deelnemers aan de studie zal de onderzoeker die de blokkade plaatst in het verhaal opnemen dat "deze patiënt een studiedeelnemer is en een paravertebrale blokkade met ESP-benadering en SAP-blokkade heeft gekregen". Door de blokkades op deze manier te documenteren, zullen het onderzoeksteamlid dat de gegevens verzamelt en de verpleegkundigen die de pijnscores documenteren blind zijn voor de vraag of de patiënt een ESP-blok met 0,375% bupivacaïne + SAP-blok met normale zoutoplossing of een ESP-blok met 0,375% bupivacaïne + kreeg. SAP-blok met 0,375% bupivacaïne.

Na de operatie wordt de patiënt gevolgd door het geblindeerde onderzoeksteam voor de incidentie van bijwerkingen, evenals het verzamelen van de primaire en secundaire uitkomstmaten. Deze omvatten het totale gebruik van verdovende medicatie, gerapporteerd als totaal morfine-equivalent in 24 uur na de operatie als primaire uitkomstmaten. Secundaire uitkomstmaten zijn pijnscores op 6, 12 en 24 uur na de operatie, totale dosis lokaal anestheticum toegediend op 12 uur en 24 uur na de operatie - gerapporteerd in (mg), procentuele verandering ten opzichte van de uitgangswaarde met behulp van incentive spirometer op 6 en 24 uur na blokprestatie, totale opnameduur in het ziekenhuis - van opname tot ontslag, en incidentie van bijwerkingen - misselijkheid en braken die behandeling vereisen, hypotensie en bradycardie of tachycardie. Pijnbeoordeling wordt uitgevoerd door verpleegkundigen in de PACU en op de vloer met behulp van Numeric Pain Rating Scale, waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergst mogelijke pijn. Het gebruik van narcotische medicatie, pijnscores, het gebruik van lokale anesthetica, de waarden van de spirometer en de nadelige effecten worden geregistreerd op werkbladen die zijn opgenomen in de onderzoeksmappen van de patiënt, waarbij elke deelnemer aan het onderzoek zijn eigen onderzoeksmap heeft die alleen wordt geïdentificeerd aan de hand van een willekeurig toegewezen patiëntonderzoeksnummer. Zowel het verplegend personeel als het onderzoekspersoneel (studiecoördinatoren) die gegevens verzamelen, blijven blind voor de vraag of de patiënt een ESP-blok met 0,375% bupivacaïne + SAP-blok met normale zoutoplossing kreeg, of een ESP-blok met 0,375% bupivacaïne + AP-blok met 0,375% bupivacaïne. Alleen verpleegkundigen en studiecoördinatoren, geen acute pijnartsen, leggen deze gegevens vast.

Patiënten in beide onderzoeksgroepen krijgen een zenuwblokkade, hetzij ESP alleen, hetzij ESP & SAP. Zowel ESP- als SAP-zenuwblokkades hebben een identiek bijwerkingenprofiel en bijwerkingen als gevolg van toediening van een van deze blokkades zouden op identieke wijze worden behandeld. In het licht hiervan verwachten we niet dat de blindering van patiënten in noodgevallen zal worden opgeheven. Echter, in het geval van ongewenste voorvallen, zijn de procedures voor het opheffen van de blindering in noodgevallen als volgt. Er zal contact worden opgenomen met de hoofdonderzoeker of mede-onderzoekers en zij zullen het unieke onderzoeks-ID-nummer van de patiënt verstrekken, dat zal worden gebruikt om toegang te krijgen tot de hoofdlijst, die de patiënt-onderzoeks-ID en het ontvangen type blok bevat. De patiënt zal worden behandeld voor bijwerkingen die verband houden met het ontvangen van een zenuwblokkade en/of andere medicijnen die worden genoemd als onderdeel van het onderzoeksprotocol. De patiënt wordt dan uit het onderzoek verwijderd en er vindt geen verdere gegevensverzameling plaats.