Erector Spinae Plane Block vs Erector Spinae Plane Block med Serratus Anterior Plane Block i thoraxkirurgi

Etter samtykke vil pasienten bli randomisert ved hjelp av datamaskingenerert tilfeldig nummer til en av de to behandlingsgruppene.

Blindingsplan: Ved akutt smertebehandlingskontoret vil ett medlem av forskerteamet være ansvarlig for å gi anestesilegen med ansvar for å utføre blokkeringen en forseglet konvolutt. Hver konvolutt vil bli merket med et nummer som tilsvarer et tilsvarende nummer merket på hver pasientperm. Denne konvolutten vil inneholde den randomiserte blokken som skal administreres - ESP med SAP eller ESP med SAP normal saltvann. Når anestesilegen vet hvilken blokkkombinasjon som skal administreres, vil han/hun forsegle konvolutten på nytt og returnere den til forskerteammedlemmet. Denne prosessen lar bare anestesilegen som utfører blokkeringen ha kunnskap om blokken som administreres, og holder både pasientene og forskningsteammedlemmene blinde. Konvoluttene og permene vil bli oppbevart av hovedetterforskeren på et trygt sted og først åpnet igjen for å bli analysert ved slutten av studien.

Alle studieprosedyrer vil foregå på det preoperative pasientrommet i DAS før operasjon, slik det er vanlig praksis i denne institusjonen. Samtykkeprosessen vil finne sted før noen forskningsprosedyrer utføres.

Hvis den randomiseres til ESP-blokken med SAP normalt saltvann, vil en anestesilege på akutt intervensjonell perioperativ smertetjeneste (AIPPS) administrere blokken med denne tilnærmingen: Før blokkering prosedyren startes og noen beroligende medisiner mottas, vil pasienten bli bedt om å gi 3 maksimal innsats ved å bruke insentivspirometeret ved først å ta et maksimalt pust inn og blåse kraftig og fullstendig ut i insentivspirometeret. Gjennomsnitt av disse tre innsatsene vil bli registrert som pasientens incentivspirometerinnsats baseline. Pasienten vil bli plassert i sittende stilling med siden som skal blokkeres merket. T5 spinous prosess vil bli identifisert ved palpering starter med C7 og fortsetter caudad. C7 er den mest fremtredende spinøse prosessen anatomisk. T5 spinous prosess vil bli merket med en merkepenn. Blokkområdet vil bli rengjort med 2 % klorheksidinløsning. Hele blokkeringsprosedyren utføres under streng aseptisk teknikk. Ultralydsonde dekket med sterilt sondedeksel vil bli plassert ved T5 spinous prosess i en cephalad til caudad orientering og flyttet lateralt inntil T5 tverrgående prosess er identifisert. 1-2ml 1% lidokain vil bli administrert like over ultralydsonden for lokal hudinfiltrasjon. En 18 gauge Touhy-nål vil deretter settes inn i plan i en cephalad til caudad-retning under ultralydvisualisering til spissen av nålen berører T5-tverrprosessen. T5-tverrprosessen er det anatomiske målet for denne blokken. 20 ml 0,375 % bupivakain vil deretter bli injisert ved bruk av langsom fraksjonert injeksjon, aspirer hver 5. ml for å sikre at nålespissen ikke er intravaskulær. Lokalbedøvelsesspredning i det aktuelle planet vil bli bekreftet med ultralyd. Når injeksjonen er fullført, vil et 20 gauge ikke-stimulerende kateter settes inn gjennom Touhy-nålen. Plassering av kateterspissen vil bli bekreftet med ultralyd.

SAP Approach med vanlig saltvann - Pasienten vil bli plassert i sidestilling med siden som skal blokkeres vendt opp. Etter desinfisering av blokkområdet med 2 % klorheksidinløsning og under streng aseptisk teknikk vil ultralydsonden plasseres over midclavicular regionen av thorax i et sagittalt plan. Ribbene vil telles nedover og lateralt med start med 2. ribbein, inntil 5. ribben er identifisert i midtaksillær linje. På dette nivået er de 3 passende muskellagene som ligger over det 5. ribbeinet lett identifiserbare. Latissimus dorsi M. er overfladisk og bakre, teres major m. er overlegen, og serratus m. er dyp og underlegen. Huden på blokkstedet vil bli infiltrert med 1-2 ml 1 % lidokain, og en 20 gauge Touhy-nål vil bli introdusert i plan under ultralydvisualisering i en superoanterior til posteroinferior retning rett over Serratus m. På dette tidspunktet injiseres 20 ml normal saltvann ved bruk av langsom fraksjonert injeksjon, og aspirer hver 5. ml for å sikre at nålespissen ikke er intravaskulær. Sprøytespredning i det aktuelle planet vil bli bekreftet med ultralyd. Total prosedyretid for begge injeksjonene forventes å ta 30 minutter fra start til slutt.

Hvis den randomiseres til ESP+SAP-blokken, vil en anestesilege ved akutt intervensjonell perioperativ smertetjeneste (AIPPS) administrere blokken med denne tilnærmingen: Incentive spirometerinnsats som beskrevet ovenfor. ESP utført som beskrevet ovenfor. SAP-blokk: Pasienten vil bli plassert i sidestilling med siden som skal blokkeres vendt opp. Etter desinfisering av blokkområdet med 2 % klorheksidinløsning og under streng aseptisk teknikk vil ultralydsonden plasseres over midclavicular regionen av thorax i et sagittalt plan. Ribbene vil telles nedover og lateralt med start med 2. ribbein, inntil 5. ribben er identifisert i midtaksillær linje. På dette nivået er de 3 passende muskellagene som ligger over det 5. ribbeinet lett identifiserbare. Latissimus dorsi M. er overfladisk og bakre, teres major m. er overlegen, og serratus m. er dyp og underlegen. Huden på blokkstedet vil bli infiltrert med 1-2 ml 1 % lidokain, og en 20 gauge Touhy-nål vil bli introdusert i plan under ultralydvisualisering i en superio-anterior til posrio-inferior retning rett over Serratus m. På dette tidspunktet vil 20 ml 0,375 % bupivacain bli injisert ved bruk av langsom fraksjonert injeksjon, aspirer hver 5 ml for å sikre at nålespissen ikke er intravaskulær. Lokalbedøvelsesspredning i det aktuelle planet vil bli bekreftet med ultralyd. Total prosedyretid for begge injeksjonene forventes å ta 30 minutter fra start til slutt.

For ESP-blokk og SAP med vanlig saltvann vil lokalbedøvelsen som brukes være 20 ml 0,375 % bupivakain for ESP-blokkering. ESP-blokkgruppe vil også motta SAP-blokk med 20 ml normal saltvann. For ESP + SAP-blokkgruppe vil lokalbedøvelsen som brukes være 20 ml 0,375 % Bupivacaine for ESP-blokkering. Lokalbedøvelse som brukes for SAP-blokkering vil være 20 ml 0,375 % bupivacain.

Anestesibehandling: Begge behandlingsgruppene vil motta standard anestesiteknikk og multimodal analgetisk teknikk, inkludert preoperativ Gabapentin 300mg PO og Acetaminophen 1000mg PO, intraoperativ IV propofol infusjonsbasert generell anestesi kombinert med subanestetisk dose IV ketamininfusjon, IV acidinetaminoinfusjon, IV dexmedetom, IV. , og streng unngåelse av intraoperative opioider. Postoperativ smertebehandling vil også følge standard protokoll, ved bruk av IV hydromorfon (0,2 mg) og PO oksykodon (5-10 mg) på forespørsel fra pasient for moderat til alvorlig smerte (NRS >5), IV ketamininfusjon 5 mg/time i 48 timer, planlagt acetaminophen 1000mg IV i 24 timer.

For studiedeltakere vil etterforskeren som plasserer blokken registrere i narrativet at "denne pasienten er en studiedeltaker og mottok Paravertebral blokk med ESP-tilnærming og SAP-blokk". Ved å dokumentere blokkeringene på denne måten vil forskerteammedlemmet som samler inn data og sykepleierne som dokumenterer smerteskårene bli blindet for om pasienten fikk ESP-blokk med 0,375 % Bupivacaine + SAP-blokk med vanlig saltvann, eller ESP-blokk med 0,375 % Bupivacaine + SAP-blokk med 0,375 % bupivacain.

Etter operasjonen vil pasienten bli fulgt av det blindede forskerteamet for forekomst av uønskede hendelser, samt innsamling av primære og sekundære utfallsmål. Disse inkluderer totalt narkotisk medisinforbruk, rapportert som totalt morfinekvivalent i 24 timer etter operasjonen som primære utfallsmål. Sekundære utfallsmål inkluderer smertescore ved 6, 12 og 24 timer etter operasjonen, totaldose av lokalbedøvelse administrert 12 timer og 24 timer etter operasjonen - rapportert i (mg), prosent endring fra baseline ved bruk av insentivspirometer etter 6 og 24 timer etter blokkering, total sykehusoppholdslengde - fra innleggelse til utskrivning, og forekomst av uønskede effekter - kvalme og oppkast som krever behandling, hypotensjon og bradykardi eller takykardi. Smertevurdering vil bli gjort av sykepleiere i PACU og på gulvet ved hjelp av Numeric Pain Rating Scale, med 0 betyr ingen smerte og 10 betyr verst mulig smerte. Forbruk av narkotiske medisiner, smertescore, forbruk av lokalbedøvende medisiner, verdier for incentivspirometer og uønskede effekter vil bli registrert på arbeidsark som er inkludert i pasientforskningsmapper, der hver studiedeltaker har sin egen forskningsmappe identifisert kun ved tilfeldig tildelt pasientstudienummer. Både pleiepersonell og forskningspersonell (studiekoordinatorer) som samler inn data vil forbli blindet for om pasienten fikk ESP-blokk med 0,375 % bupivakain + SAP-blokk med normalt saltvann, eller ESP-blokk med 0,375 % bupivakain + AP-blokk med 0,375 % bupivakain. Kun sykepleiere og studiekoordinatorer, ikke akuttsmerteleger, vil registrere disse dataene.

Pasienter i begge studiegruppene vil få en nerveblokk, enten ESP alene eller ESP & SAP. Både ESP- og SAP-nerveblokker har en identisk bivirkningsprofil, og uønskede hendelser som følge av administrering av en av disse blokkene vil bli behandlet på identisk måte. I lys av dette regner vi ikke med å implementere akutt avblinding av pasienter. Imidlertid, i tilfelle uønskede hendelser inntreffer, vil nødavblindingsprosedyrer være følgende. Hovedetterforskeren eller medetterforskerne vil bli kontaktet og gitt pasientens unike studie-ID-nummer, som vil bli brukt for å få tilgang til hovedlisten, som inkluderer pasientstudie-ID og typen blokkering som mottas. Pasienten vil bli behandlet for uønskede hendelser knyttet til mottak av en nerveblokk og/eller andre medisiner nevnt som en del av forskningsprotokollen. Pasienten vil da bli fjernet fra studien, og ingen ytterligere datainnsamling vil finne sted.